LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN PELAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMLIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2 / / 73.03 / 2019
Model NI
KANTOR DESA/KELURAHAN : RAHMAH
KECAMATAN : LUBUKLINGGAU SELATAN I
KABUPATEN/KOTA : LUBUKLINGGAU

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias : SUNGKOWO
2. NIK : 1673031301880001
3. Tempat dan Tanggal lahir : Taba Rejo, 13-01-1988
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : RT.06 Kelurahan Rahmah
9. Bin/Binti : Saidi
10. Pendidikan Terakhir : SLTP
11. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda : Jejaka
Atau beristri ke
b. Jika perempuan : Perawan, Janda : -
12. Nama Istri/Suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : SAIDI (Alm)
2. NIK :-
3. Tempat dan Tanggal lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan Alias : MUSINI
2. NIK : 1673035312500001
3. Tempat dan Tanggal lahir : Taba Rejo, 13-12-1950
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : RT.06 Kelurahan Rahmah

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, 11 Desember 2019

LURAH RAHMAH

ZULKAULI
NIP. 196206041987031010
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN PELAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMLIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Lubuklinggau, 11 Desember 2019

Perihal : Prmohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Muara Lakitan
Di Muara Lakitan

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
Suami SUNGKOWO dengan Calon Istri SULASTRI pada hari Sabru Tanggal, 08 Februari 2020 Jam 08:00 WIB
bertempat di Dusun VII (Tujuh) Desa Sungai Pinang Kecamatan Muara

Bersama ini kami lamprkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Akta Kelahiran
5. Fotocopy Kartu Keluarga
6. Fotocopy Ijazah Terakhir
7. Pas Foto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
8. Pas Foto 3x4 = 3 lembar berlatar belakang biru
9. Pas Foto 4x6 = 3 lembar berlatar belakang biru
10. Rekomendasi

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal, ........................................

Yang menerima Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

............................................... SUNGKOWO
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN PELAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMLIR PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : SUNGKOWO
2. Bin : SAIDI
3. NIK : 1673031301880001
4. Tempat dan Tanggal lahir : Taba Rejo, 13-01-1988
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Pendidikan : SLTP
9. Alamat : RT.06 Kelurahan Rahmah

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : SULASTRI
2. Bin : JUMADI
3. NIK : 165409930003
4. Tempat dan Tanggal lahir : Mekar Jaya, 14-09-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Pendidikan : S.1
9. Alamat : Dusun VII Desai Sungai Pinang

Menyataan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah Surat Persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lubuklinggau, 11 Desember 2019

Calon Suami Calon Istri

SUNGKOWO SULASTRI
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN PELAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMLIR SUARAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4
Yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Data Ayah :
1. Nama Lengkap dan Alias : SAIDI (Alm)
2. Bin :-
3. NIK :-
4. Tempat dan Tanggal lahir :-
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-

B. Dengan Seorang Wanita :

1. Nama Lengkap dan Alias : MUSINI
2. Bin : AMAT KAMARI
3. NIK : 1673035312500001
4. Tempat dan Tanggal lahir : Taba Rejo, 13-12-1950
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : RT.06 Kelurahan Rahmah

Adalah Ayah kadung dan Ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : SUNGKOWO
2. Bin : SAIDI
3. NIK : 1673031301880001
4. Tempat dan Tanggal lahir : Taba Rejo, 13-01-1988
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Pendidikan : SLTP
9. Alamat : RT.06 Kelurahan Rahmah

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : SULASTRI
2. Bin : JUMADI
3. NIK : 165409930003
4. Tempat dan Tanggal lahir : Mekar Jaya, 14-09-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Pendidikan : Strata Satu ( S.1 )
9. Alamat : Dusun VII Desai Sungai Pinang

Lubuklinggau, 11 Desember 2019

Ayah Ibu

------------------------ MUSINI
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUNGKOWO
2. Bin : SAIDI
3. NIK : 1673031301880001
4. Tempat dan Tanggal lahir : Taba Rejo, 13-01-1988
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Petani
9. Pendidikan Terakhir : SLTP
10. Status : Jejaka
11. Alamat : RT.06 Kelurahan Rahmah

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya sampai saat ini belum pernah menikah
atau masih berstatus JEJAKA. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar,
maka saya bersedia dituntut berasarkan hukum yang berlaku, dan saya tidak akan melibatkan
pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai syarat untuk menikah, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Lubuklinggau, 11 Desember 2019

Mengetahui Yang Menyatakan
Lurah Rahmah

ZULKAULI SUNGKOWO
NIP. 196206041987031010