SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda Tangan di Bawah ini:

Nama : Insan Wahyu Maulana
Tempat/ Tanggal Lahir : Sumenep/ 21 Oktober 1994
Alamat : Jl. Pahlawan GG V/ No.06 Karangduak, Sumenep
Jabatan : Pendamping Konselor Pusyan Gatra Potre Koneng

Dengan ini saya menyatakan sanggup untuk mengemban tugas yang diberikan oleh Bapak Kepala
Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, dan Keluarga Berencana sebagaimana
rincian tugas yang telah ditetapkan sebagai berikut:
1.
2.
3.

Saya sebagai Pendamping Konselor Pusyan Gatra Potre Koneng Siap untuk melaksanakan tugas
dengan baik sesuai SOP yang berlaku, dan menyelesaikan tugas lainnya yang diberikan atasan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Sumenep, Januari 2020

Hormat Saya

Nurhidayati