Nama : Sarah Savitri

NIM : 04011281823159
Kelas : Gamma 2018
SINDROM METABOLIK
Sindrom metabolik terdiri dari kumpulan kelainan metabolik yang memberikan
peningkatan risiko penyakit kardiovaskular (Cardiovascular Disease/CVD) dan
diabetes mellitus (DM). Kriteria untuk sindrom metabolik telah berevolusi sejak
definisi awal oleh Organisasi Kesehatan Dunia pada tahun 1998, yang
mencerminkan bukti klinis dan analisis yang berkembang oleh berbagai konferensi
konsensus dan organisasi profesional. Kriteria utama dari sindrom metabolik
termasuk obesitas sentral, hipertrigliseridemia, kolesterol lipoprotein (HDL)
densitas rendah, hiperglikemia, dan hipertensi.

A. FAKTOR RISIKO
1. Kegemukan / obesitas
Meskipun deskripsi pertama dari sindrom metabolik terjadi pada awal abad
kedua puluh, epidemi kelebihan berat badan / obesitas di seluruh dunia telah
menjadi kekuatan pendorong untuk pengakuan sindrom yang lebih baru.
Obesitas sentral adalah fitur kunci dari sindrom ini, yang mencerminkan
fakta bahwa prevalensi sindrom tersebut didorong oleh hubungan yang kuat
antara lingkar pinggang dan peningkatan adipositas. Namun, terlepas dari
pentingnya obesitas, pasien yang berat badannya normal juga mungkin
resisten terhadap insulin dan mengalami sindrom tersebut.
2. Gaya hidup kurang aktivitas fisik
Aktivitas fisik adalah prediktor kejadian CVD dan tingkat kematian terkait.
Banyak komponen sindrom metabolik yang berhubungan dengan gaya
hidup yang tidak bergerak, termasuk peningkatan jaringan adiposa
(terutama sentral), penurunan kolesterol HDL, dan kecenderungan
peningkatan trigliserida, tekanan darah tinggi, dan peningkatan glukosa
pada kelompok yang rentan secara genetik. Dibandingkan dengan individu
yang menonton televisi atau video atau menggunakan komputer <1 jam
setiap hari, mereka yang melakukan perilaku itu selama> 4 jam setiap hari
memiliki dua kali lipat risiko sindrom metabolik.
3. Penuaan
Sindrom metabolik mempengaruhi 44% populasi AS yang lebih tua dari
usia 50 tahun. Persentase lebih besar wanita di atas usia 50 tahun memiliki
sindrom ini daripada pria. Ketergantungan usia terhadap prevalensi sindrom
ini terlihat di sebagian besar populasi di seluruh dunia.
4. Diabetes mellitus
DM termasuk dalam definisi NCEP dan International Diabetes Foundation
(IDF) dari metabolik sindrom. Diperkirakan bahwa sebagian besar (∼75%)
pasien dengan diabetes tipe 2 atau gangguan toleransi glukosa (IGT)
memiliki sindrom metabolik. Kehadiran sindrom metabolik pada populasi
ini berkaitan dengan prevalensi CVD yang lebih tinggi dibandingkan
dengan pasien dengan diabetes tipe 2 atau IGT tanpa sindrom.
5. Penyakit jantung koroner
Perkiraan prevalensi sindrom metabolik pada pasien dengan penyakit
jantung koroner (PJK) adalah 50%, dengan prevalensi 37% pada pasien
dengan penyakit arteri koroner prematur (≤ 45 tahun), terutama pada wanita.
Dengan rehabilitasi jantung yang tepat dan perubahan gaya hidup (misalnya,
nutrisi, aktivitas fisik, penurunan berat badan, dan, dalam beberapa kasus,
agen farmakologis), prevalensi sindrom dapat dikurangi.
6. Lipodistrofi
Gangguan lipodistrofi pada umumnya berhubungan dengan sindrom
metabolik. Kedua lipodistrofi bawaan (misalnya, lipodistrofi bawaan
 Berardinelli-Seip, lipodistrofi parsial Dunnigan) dan memperoleh bentuk
lipodistrofi terkait HIV pada pasien yang diobati dengan terapi antiretroviral
yang sangat aktif dapat menimbulkan resistensi insulin yang parah dan
banyak komponen dari sindrom metabolik.

B. ETIOLOGI
1. Resistensi Insulin
Hipotesis yang paling diterima dan menyatukan untuk menggambarkan
patofisiologi sindrom metabolik adalah resistensi insulin, yang disebabkan
oleh defek yang tidak sepenuhnya dipahami dalam aksi insulin. Timbulnya
resistensi insulin ditandai oleh hiperinsulinemia postprandial, diikuti oleh
hiperinsulinemia puasa dan, pada akhirnya, hiperglikemia. Kontributor
utama awal untuk pengembangan resistensi insulin adalah melimpahnya
asam lemak yang bersirkulasi. Asam lemak bebas ikatan albumin (FFA)
plasma terutama berasal dari simpanan trigliserida jaringan adiposa yang
dilepaskan oleh enzim lipase enzim lipolitik. Asam lemak juga berasal dari
lipolisis lipoprotein kaya trigliserida dalam jaringan oleh lipoprotein lipase
(LPL). Insulin memediasi antilipolisis dan stimulasi LPL pada jaringan
adiposa. Dari catatan, penghambatan lipolisis dalam jaringan adiposa
adalah jalur paling sensitif dari aksi insulin. Jadi, ketika resistensi insulin
berkembang, peningkatan lipolisis menghasilkan lebih banyak asam lemak,
yang selanjutnya mengurangi efek anti-polit insulin. Asam lemak
berlebihan meningkatkan ketersediaan substrat dan menciptakan resistensi
insulin dengan memodifikasi pensinyalan hilir. Asam lemak merusak
penyerapan glukosa yang dimediasi insulin dan menumpuk sebagai
trigliserida pada otot rangka dan jantung, sedangkan peningkatan produksi
glukosa dan akumulasi trigliserida terlihat di hati. Hipotesis stres oksidatif
memberikan teori pemersatu untuk penuaan dan kecenderungan sindrom
metabolik. Dalam studi yang dilakukan pada subjek yang resisten insulin
dengan obesitas atau diabetes tipe 2, keturunan pasien dengan diabetes tipe
2, dan orang tua, cacat telah diidentifikasi dalam fosforilasi oksidatif
mitokondria, yang menyebabkan akumulasi trigliserida dan molekul lipid
terkait dalam otot. . Akumulasi lipid dalam otot dikaitkan dengan resistensi
insulin.

Asam lemak bebas (FFA) dilepaskan secara melimpah dari massa jaringan
adiposa yang diperluas. Di hati, FFA menghasilkan peningkatan produksi
glukosa dan trigliserida dan sekresi lipoprotein densitas sangat rendah
(VLDL). Kelainan lipid / lipoprotein terkait termasuk pengurangan high-
density lipoprotein (HDL), kolesterol dan peningkatan kepadatan low-
density lipoprotein (LDLs). FFA juga mengurangi sensitivitas insulin
dalam otot dengan menghambat penyerapan glukosa yang dimediasi
insulin. Cacat terkait termasuk pengurangan partisi glukosa menjadi
glikogen dan peningkatan akumulasi lipid dalam trigliserida (TG).
Peningkatan glukosa yang bersirkulasi, dan pada tingkat tertentu FFA,
meningkatkan sekresi insulin pankreas, menghasilkan hiperinsulinemia.
Hiperinsulinemia dapat menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium dan
peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis (SNS) dan berkontribusi
terhadap hipertensi, karena dapat meningkatkan kadar FFA sirkulasi.
Keadaan proinflamasi ditumpangkan dan berkontribusi terhadap resistensi
insulin yang dihasilkan oleh FFA yang berlebihan. Peningkatan sekresi
interleukin 6 (IL-6) dan faktor nekrosis tumor (TNF-α) yang diproduksi
oleh adiposit dan makrofag yang diturunkan monosit menghasilkan lebih
 banyak resistensi insulin dan lipolisis dari jaringan trigliserida jaringan
adiposa menyimpan FFA yang bersirkulasi. IL-6 dan sitokin lain juga
meningkatkan produksi glukosa hati, produksi VLDL oleh hati, dan
resistensi insulin pada otot. Sitokin dan FFA juga meningkatkan produksi
hepatik fibrinogen dan produksi adiposit penghambat aktivator
plasminogen 1 (PAI-1), menghasilkan keadaan prothrombotik. Kadar
sitokin yang bersirkulasi lebih tinggi juga merangsang produksi hepatik
protein C-reaktif (CRP). Pengurangan produksi adiponektin anti-inflamasi
dan kepekaan-insulin juga dikaitkan dengan sindrom metabolik.

2. Peningkatan lingkar pinggang

Lingkar pinggang adalah komponen penting dari kriteria diagnostik
terbaru dan sering diterapkan untuk sindrom metabolik. Namun,
pengukuran lingkar pinggang tidak andal membedakan peningkatan
jaringan adiposa subkutan vs lemak visceral; perbedaan ini membutuhkan
CT atau MRI. Dengan peningkatan jaringan adiposa viseral, FFA yang
diturunkan dari jaringan adiposa diarahkan ke hati. Sebaliknya,
peningkatan produk lipolisis lemak subkutan abdomen ke dalam sirkulasi
sistemik dan menghindari lebih banyak efek langsung pada metabolisme
hati. Peningkatan relatif pada jaringan adiposa visceral versus subkutan
dengan peningkatan lingkar pinggang pada orang Asia dan Asia India
dapat menjelaskan prevalensi sindrom yang lebih besar pada populasi
tersebut dibandingkan dengan pria Afrika-Amerika yang dominan lemak
subkutan. Mungkin juga bahwa lemak visceral merupakan penanda
untuk, tetapi bukan sumber, kelebihan post-prandial FFA pada obesitas.
3. Dislipidemia
Secara umum, fluks FFA ke hati dikaitkan dengan peningkatan produksi
apop yang mengandung, sangat trigliserida, lipoprotein densitas sangat
rendah (VLDL). Efek insulin pada proses ini kompleks, tetapi
hipertrigliseridemia adalah penanda yang sangat baik untuk kondisi
resisten insulin. Gangguan lipoprotein utama lainnya dalam sindrom
metabolik adalah pengurangan kolesterol HDL. Pengurangan ini
 merupakan konsekuensi dari perubahan komposisi dan metabolisme HDL.
Di hadapan hipertrigliseridemia, penurunan kadar kolesterol HDL adalah
konsekuensi dari penurunan kadar ester kolesterol dari inti lipoprotein
dalam kombinasi dengan transfer protein-mediated transfer protein yang
dimediasi oleh trigliserida, membuat partikel kecil dan padat. Perubahan
dalam komposisi lipoprotein ini juga menghasilkan peningkatan
pembersihan HDL dari sirkulasi. Hubungan perubahan HDL ini dengan
resistensi insulin mungkin tidak langsung, terjadi bersamaan dengan
perubahan metabolisme lipoprotein yang kaya trigliserida. Selain HDL,
lipoprotein densitas rendah (LDL) dimodifikasi dalam komposisi. Dengan
trigliserida serum puasa> 2,0 mM (-180 mg / dL), hampir selalu ada
dominasi LDL padat kecil. LDL padat kecil dianggap lebih aterogenik.
Mereka mungkin beracun bagi endotelium, dan mereka dapat transit
melalui membran basal endotel dan mematuhi glikosaminoglikan. Mereka
juga telah meningkatkan kerentanan terhadap oksidasi dan secara selektif
terikat pada reseptor pemulung pada makrofag turunan monosit. Subjek
dengan peningkatan partikel LDL padat kecil dan hipertrigliseridemia juga
mengalami peningkatan kadar kolesterol baik subfraksi VLDL1 dan
VLDL2. Partikel VLDL yang relatif kaya kolesterol ini dapat
berkontribusi pada risiko aterogenik pada pasien dengan sindrom
metabolik.
4. Intoleransi glukosa.
Cacat dalam aksi insulin menyebabkan gangguan penekanan produksi
glukosa oleh hati dan ginjal dan berkurangnya penyerapan glukosa dan
metabolisme dalam jaringan yang peka terhadap insulin, yaitu otot dan
jaringan adiposa. Hubungan antara glukosa puasa terganggu (IFG) atau
toleransi glukosa terganggu (IGT) dan resistensi insulin didukung dengan
baik oleh manusia, primata non-manusia, dan penelitian tikus. Untuk
mengimbangi cacat dalam aksi insulin, sekresi dan / atau pembersihan
insulin harus dimodifikasi untuk mempertahankan euglikemia. Pada
akhirnya, mekanisme kompensasi ini gagal, biasanya karena defek sekresi
insulin, yang mengakibatkan kemajuan dari IFG dan / atau IGT ke DM.
5. Hipertensi
Hubungan antara resistensi insulin dan hipertensi sudah mapan.
Paradoksnya, dalam kondisi fisiologis normal, insulin adalah vasodilator
dengan efek sekunder pada reabsorpsi natrium dalam ginjal. Namun,
dalam pengaturan resistensi insulin, efek vasodilatasi insulin hilang tetapi
efek ginjal pada reabsorpsi natrium tetap dipertahankan. Reabsorpsi
natrium meningkat pada orang kulit putih dengan sindrom metabolik tetapi
tidak pada orang Afrika atau Asia. Insulin juga meningkatkan aktivitas
sistem saraf simpatis, efek yang juga dapat dipertahankan dalam
pengaturan resistensi insulin. Akhirnya, resistensi insulin ditandai oleh
gangguan jalur spesifik dalam pensinyalan fosfatidlinositol-3-kinase.
Pada endotelium, ini dapat menyebabkan ketidakseimbangan antara
produksi oksida nitrat dan sekresi endotelin 1, yang menyebabkan
penurunan aliran darah. Meskipun mekanisme ini provokatif, ketika aksi
insulin dinilai oleh kadar insulin puasa atau oleh Homeostasis Model
Assessment (HOMA), resistensi insulin hanya berkontribusi sedikit
terhadap peningkatan prevalensi hipertensi pada sindrom metabolik.
6. Sitokin Proinflamasi
Peningkatan sitokin proinflamasi, termasuk interleukin (IL) -1, IL-6, IL-
18, resistin, tumor necrosis factor (TNF) α, dan protein C-reaktif (CRP),
mencerminkan produksi berlebih oleh perluasan massa jaringan adiposa.
Makrofag yang diturunkan dari jaringan adiposa dapat menjadi sumber
utama sitokin proinflamasi secara lokal dan dalam sirkulasi sistemik.
Namun masih belum jelas, seberapa besar resistensi insulin disebabkan
oleh efek parakrin vs endokrin dari sitokin ini.
7. Adiponectin
Adiponectin Adiponectin adalah sitokin anti-inflamasi yang diproduksi
secara eksklusif oleh adiposit. Adiponectin meningkatkan sensitivitas
insulin dan menghambat banyak langkah dalam proses inflamasi. Di hati,
adiponektin menghambat ekspresi enzim glukoneogenik dan laju
produksi glukosa. Pada otot, adiponektin meningkatkan transpor glukosa
dan meningkatkanasam lemak oksidasi, sebagian karena aktivasi
 adenosin monofosfat (AMP) kinase. Adiponektin berkurang pada
sindrom metabolik. Kontribusi relatif dari defisiensi adiponektin versus
melimpahnya sitokin proinflamasi tidak jelas.

C. PENGOBATAN
1. Gaya hidup
Obesitas adalah kekuatan pendorong di balik sindrom metabolik. Dengan
demikian, pengurangan berat badan adalah pendekatan utama untuk
gangguan ini. Dengan penurunan berat badan, peningkatan sensitivitas
insulin sering disertai dengan modifikasi yang menguntungkan di banyak
komponen sindrom metabolik. Secara umum, rekomendasi untuk
penurunan berat badan termasuk kombinasi pembatasan kalori,
peningkatan aktivitas fisik, dan modifikasi perilaku. Untuk pengurangan
berat badan, pembatasan kalori adalah komponen yang paling penting,
sedangkan peningkatan aktivitas fisik penting untuk pemeliharaan
penurunan berat badan. Beberapa, tetapi tidak semua, bukti menunjukkan
bahwa penambahan latihan untuk pembatasan kalori dapat
mempromosikan penurunan berat badan yang relatif lebih besar dari
depot visceral. Kecenderungan untuk mendapatkan kembali berat badan
setelah penurunan berat badan yang berhasil menggarisbawahi perlunya
perubahan perilaku jangka panjang.
2. Diet
Sebelum meresepkan diet penurunan berat badan, penting untuk
menekankan bahwa dibutuhkan waktu lama bagi pasien untuk mencapai
massa lemak yang diperluas; dengan demikian, koreksi tidak perlu terjadi
dengan cepat. Atas dasar ∼3500 kkal = 1 lb lemak, pembatasan ∼500 kkal
setiap hari sama dengan pengurangan berat 1 lb per minggu. Diet yang
dibatasi karbohidrat biasanya memberikan penurunan berat badan awal
yang cepat. Namun, setelah 1 tahun, jumlah penurunan berat badan
biasanya tidak berubah. Dengan demikian, kepatuhan terhadap diet lebih
penting daripada diet yang dipilih. Selain itu, ada kekhawatiran tentang
diet yang diperkaya lemak jenuh, terutama bagi pasien yang berisiko
 mengalami CVD. Oleh karena itu, makanan berkualitas tinggi — yaitu,
diperkaya dengan buah-buahan, sayuran, biji-bijian utuh, unggas tanpa
lemak, dan ikan — harus didorong untuk memberikan manfaat kesehatan
keseluruhan maksimum.
3. Aktifitas Fisik
Sebelum rekomendasi aktivitas fisik diberikan kepada pasien dengan
sindrom metabolik, penting untuk memastikan bahwa peningkatan
aktivitas tidak menimbulkan risiko. Beberapa pasien berisiko tinggi harus
menjalani evaluasi kardiovaskular formal sebelum memulai program
olahraga. Untuk peserta yang tidak aktif, peningkatan bertahap dalam
aktivitas fisik harus didorong untuk meningkatkan kepatuhan dan
menghindari cedera. Meskipun peningkatan aktivitas fisik dapat
menyebabkan penurunan berat badan sederhana, 60-90 menit aktivitas
harian diperlukan untuk mencapai tujuan ini. Bahkan jika orang dewasa
yang kelebihan berat badan atau obesitas tidak dapat mencapai tingkat
aktivitas ini, ia masih akan memperoleh manfaat kesehatan yang
signifikan dari setidaknya 30 menit aktivitas harian intensitas sedang.
Dari catatan, berbagai kegiatan rutin, seperti berkebun, berjalan, dan
membersihkan rumah, membutuhkan pengeluaran kalori yang moderat.
Dengan demikian, aktivitas fisik tidak perlu didefinisikan semata-mata
dalam hal latihan formal seperti jogging, berenang, atau tenis.
4. Obesitas
Pada beberapa pasien dengan sindrom metabolik, pilihan perawatan perlu
melampaui intervensi gaya hidup. Obat penurun berat badan datang dalam
dua kelas utama: penekan nafsu makan dan inhibitor penyerapan. Penekan
nafsu makan yang disetujui oleh Food and Drug Administration AS
termasuk phentermine (hanya untuk penggunaan jangka pendek, 3 bulan)
dan sibutramine. Orlistat menghambat penyerapan lemak hingga 30% dan
cukup efektif dibandingkan dengan plasebo (penurunan berat badan 5%).
Orlistat telah terbukti mengurangi kejadian diabetes tipe 2, efek yang
terutama terbukti pada pasien dengan IGT awal. Pembedahan bariatric
adalah pilihan untuk pasien dengan sindrom metabolik yang memiliki
 indeks massa tubuh (BMI)> 40 kg / m2 atau> 35 kg / m2 dengan
komorbiditas. Bypass lambung menghasilkan penurunan berat badan
yang dramatis dan peningkatan fitur sindrom metabolik. Manfaat
bertahan hidup juga telah direalisasikan.
5. Kolesterol LDL
Dasar pemikiran untuk NCEP: panel ATPIII untuk mengembangkan
kriteria untuk sindrom metabolik adalah melampaui kolesterol LDL
dalam mengidentifikasi dan mengurangi risiko CVD. Asumsi yang
bekerja oleh panel adalah bahwa tujuan kolesterol LDL telah tercapai,
dan semakin banyak bukti mendukung pengurangan linear dalam
kejadian CVD dengan penurunan kolesterol LDL secara progresif. Untuk
pasien dengan sindrom metabolik dan diabetes, kolesterol LDL harus
dikurangi menjadi <100 mg / dL dan mungkin lebih jauh pada pasien
dengan riwayat kejadian CVD. Untuk pasien dengan sindrom metabolik
tanpa diabetes, skor risiko Framingham dapat memprediksi risiko CVD
10 tahun yang melebihi 20%. Dalam mata pelajaran ini, kolesterol LDL
juga harus dikurangi menjadi <100 mg / dL. Namun, dengan risiko 10
tahun <20%, sasaran kolesterol LDL yang ditargetkan adalah <130 mg /
dL. Diet yang dibatasi lemak jenuh (<7% kalori), lemak trans (sesedikit
mungkin), dan kolesterol (<200 mg setiap hari) harus diterapkan secara
agresif. Jika kolesterol LDL tetap di atas sasaran, diperlukan intervensi
farmakologis. Statin (inhibitor HMG-CoA reduktase), yang
menghasilkan penurunan 20-60% kolesterol LDL, umumnya merupakan
pilihan pertama untuk intervensi obat. Dari catatan, untuk setiap
penggandaan dosis statin, hanya ada tambahan ∼6% penurunan kolesterol
LDL. Efek samping jarang terjadi dan termasuk peningkatan
transaminase hati dan / atau miopati. Inhibitor penyerapan kolesterol
ezetimibe ditoleransi dengan baik dan harus menjadi pilihan kedua.
Ezetimibe biasanya mengurangi kolesterol LDL hingga 15-20%. Asam
empedu sequestrants cholestyramine dan colestipol lebih efektif daripada
ezetimibe tetapi harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan
sindrom metabolik karena mereka dapat meningkatkan trigliserida.
 Secara umum, sequestran empedu tidak boleh diberikan ketika trigliserida
puasa> 200 mg / dL. Efek samping termasuk gejala gastrointestinal
(palatabilitas, kembung, sendawa, sembelit, iritasi dubur). Asam nikotinat
memiliki kemampuan penurun kolesterol LDL sederhana (<20%). Fibrat
paling baik digunakan untuk menurunkan kolesterol LDL ketika
kolesterol LDL dan trigliserida meningkat. Fenofibrate mungkin lebih
efektif daripada gemfibrozil dalam kelompok ini.
6. Trigliserida
NCEP: ATPIII lebih fokus pada kolesterol non-HDL daripada trigliserida.
Namun, nilai trigliserida puasa <150 mg / dL direkomendasikan. Secara
umum, respons trigliserida puasa berkaitan dengan jumlah penurunan
berat badan yang dicapai. Penurunan berat> 10% diperlukan untuk
menurunkan trigliserida puasa. Fibrate (gemfibrozil atau fenofibrate)
adalah obat pilihan untuk menurunkan trigliserida puasa dan biasanya
mencapai pengurangan 35-50%. Pemberian bersamaan dengan obat yang
dimetabolisme oleh sistem P450 sitokrom 3A4 (termasuk beberapa statin)
sangat meningkatkan risiko miopati. Dalam kasus ini, fenofibrate lebih
disukai daripada gemfibrozil. Dalam Percobaan Intervensi HDL Urusan
Veteran (VA-HIT), gemfibrozil diberikan pada pria dengan PJK yang
diketahui dan kadar kolesterol HDL <40 mg / dL. Kejadian penyakit
jantung dan manfaat angka kematian dialami terutama pada pria dengan
hiperinsulinemia dan / atau diabetes, banyak di antaranya secara
retrospektif diidentifikasi memiliki sindrom metabolik. Dari
catatan, jumlah trigliserida yang menurunkan VA-HIT tidak memprediksi
manfaat. Meskipun kadar kolesterol LDL tidak berubah, penurunan
jumlah partikel LDL berkorelasi dengan manfaat. Meskipun beberapa uji
klinis tambahan telah dilakukan, mereka belum menunjukkan bukti yang
jelas bahwa fibrat mengurangi risiko CVD sebagai konsekuensi dari
penurunan trigliserida. Obat lain yang menurunkan trigliserida termasuk
statin, asam nikotinat, dan asam lemak omega-3 dosis tinggi. Dalam
memilih statin untuk tujuan ini, dosis harus tinggi untuk statin “kurang
manjur” (lovastatin, pravastin, fluvastatin) atau intermediate untuk statin
 “lebih manjur” (simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin). Efek asam
nikotinat pada trigliserida puasa berhubungan dengan dosis dan kurang
dari fibrat ((20-40%). Pada pasien dengan sindrom metabolik dan
diabetes, asam nikotinat dapat meningkatkan glukosa puasa. Sediaan
asam lemak omega-3 yang meliputi asam docosahexaenoic dosis tinggi
dan asam eicosapentaenoic (∼3,0-4,5 g setiap hari) menurunkan
trigliserida puasa lebih rendah ∼40%. Tidak ada interaksi dengan fibrat
atau statin yang terjadi, dan efek samping utamanya adalah erosi dengan
rasa amis. Ini sebagian dapat diblokir dengan menelan nutraceutical
setelah pembekuan. Uji klinis asam nikotinat atau asam lemak omega-3
dosis tinggi pada pasien dengan sindrom metabolik belum dilaporkan.
7. Kolesterol HDL
Di luar pengurangan berat badan, ada sangat sedikit senyawa
pemodifikasi lipid yang meningkatkan kolesterol HDL. Statin, fibrat, dan
asam empedu sequestran memiliki efek sederhana (5-10%), dan tidak ada
efek pada kolesterol HDL dengan ezetimibe atau asam lemak omega-3.
Asam nikotinat adalah satu-satunya obat yang saat ini tersedia dengan
sifat peningkatan kolesterol HDL yang dapat diprediksi. Responsnya
terkait dosis dan dapat meningkatkan kolesterol HDL ∼30% di atas garis
dasar. Ada bukti terbatas saat ini bahwa meningkatkan HDL memiliki
manfaat pada kejadian CVD terlepas dari menurunkan kolesterol LDL,
terutama pada pasien dengan sindrom metabolik.
8. Tekanan Darah
Hubungan langsung antara tekanan darah dan angka kematian semua
penyebab telah mapan, termasuk pasien dengan hipertensi (> 140/90)
versus prehipertensi (> 120/80 tetapi <140/90) dibandingkan individu
dengan tekanan darah normal (<120/80). Pada pasien dengan sindrom
metabolik tanpa diabetes, pilihan terbaik untuk antihipertensi pertama
biasanya adalah inhibitor angiotensin converting enzyme (ACE) atau
penghambat reseptor angiotensin II, karena dua kelas obat ini tampaknya
mengurangi insidensi tipe onset baru. 2 diabetes. Pada semua pasien
dengan hipertensi, diet terbatas natrium yang diperkaya buah-buahan dan
 sayuran dan produk susu rendah lemak harus dianjurkan. Pemantauan
tekanan darah di rumah dapat membantu menjaga kontrol tekanan darah
yang baik.

JAWABAN ANALISIS MASALAH

a. Apa yang dimaksud dengan acanthosis nigricans? (1) (4)
Acanthosis nigricans (AN) adalah suatu kelainan kulit berupa penebalan dan
kehitaman pada kulit yang ditandai dengan papilomatosis dan plak
hiperkeratosis, terutama pada daerah leher dan lipatan kulit. Acanthosis
nigricans tidak hanya dianggap sebagai kelainan kulit saja, tetapi sering
dipandang sebagai petanda adanya penyakit lain yang mendasari.
b. Apa penyebab acanthosis nigricans? (1) (4)
Acanthosis nigricans telah dilaporkan pada beberapa penelitian disebabkan oleh
meningkatnya melanosit dan melanin, sedangkan yang lainnya menyatakan
bahwa AN lebih berhubungan dengan penebalan lapisan kulit luar yang
mengandung keratin. Acanthosis nigricans pada sindrom resistensi insulin
disebabkan karena kadar insulin yang tinggi mampu mengaktifkan fibroblas
dermal dan keratinosit melalui reseptor insulin-like growth factor yang ada pada
sel-sel tersebut. Sebagai hasilnya terjadi peningkatan deposisi
glikosaminoglikans oleh fibroblas di dermal. Hal ini menyebabkan
papilomatosis dan hiperkeratosis.
c. Bagaimana mekanisme terjadinya acanthosis nigricans? (1) (4)
Insulin dengan konsentrasi rendah mengatur metabolisme karbohidrat, lipid, dan
protein, serta membantu pertumbuhan dengan berikatan pada reseptor insulin.
Dalam konsentrasi yang tinggi, insulin memiliki efek lebih besar dalam
pertumbuhan melalui ikatannya dengan insulin-like growth factor 1 receptors
(IGF-1Rs), yaitu reseptor dengan ukuran dan struktur menyerupai reseptor
insulin, tetapi memiliki afinitas 100 sampai 1000 kali lebih besar. Hasil
penelitian menyatakan bahwa aktivasi IGF-1Rs yang bergantung pada insulin
dalam menyebabkan proliferasi sel dan memfasilitasi berkembangnya AN. Jadi
insulin dapat menyebabkan acanthosis nigricans melalui aktivasi langsung jalur
sinyal IGF-1.
 Hiperinsulinemia juga dapat memfasilitasi berkembang acanthosis nigricans
secara tidak langsung, yaitu dengan meningkatkan kadar IGF-1 bebas dalam
sirkulasi darah. IGF binding protein (IGFBPs) mengatur aktivitas IGF-1, yaitu
dengan meningkatkan waktu paruh IGF-1, menghantarkan IGF ke jaringan
target, dan mengatur kadar IGF-1 bebas. Insulin-like growth factor binding
protein I (IGFBP) jumlahnya menurun pada pasien obese dengan
hiperinsulinemia, sehingga meningkatkan konsentrasi plasma dari IGF-1 bebas.
Jumlah IGF-1 yang meningkat menyebabkan bertambahnya pertumbuhan dan
diferensiasi sel.

a. Apa yang dimaksud dengan sindrom metabolic? (1-5)

Sindrom metabolik merupakan kumpulan kelainan metabolik yang memberikan
peningkatan risiko penyakit kardiovaskular (Cardiovascular Disease/CVD) dan
diabetes mellitus (DM). Kriteria utama dari sindrom metabolik termasuk
obesitas sentral, hipertrigliseridemia, kolesterol lipoprotein (HDL) densitas
rendah, hiperglikemia, dan hipertensi.

b. Bagaimana patofisiologi sindrom metabolic? (1-5)

 Obesitas merupakan kriteria utama dari sindrom metabolik, sehingga peran asam lemak
bebas sangat besar terhadap kejadian sindrom metabolik. Asam lemak bebas (FFA)
dilepaskan secara melimpah dari massa jaringan adiposa yang diperluas. Di hati, FFA
menghasilkan peningkatan produksi glukosa dan trigliserida dan sekresi lipoprotein
densitas sangat rendah (VLDL). Kelainan lipid / lipoprotein terkait termasuk
pengurangan high-density lipoprotein (HDL), kolesterol dan peningkatan kepadatan
low-density lipoprotein (LDLs). FFA juga mengurangi sensitivitas insulin dalam otot
dengan menghambat penyerapan glukosa yang dimediasi insulin. Cacat terkait termasuk
pengurangan partisi glukosa menjadi glikogen dan peningkatan akumulasi lipid dalam
trigliserida (TG). Peningkatan glukosa yang bersirkulasi, dan pada tingkat tertentu FFA,
meningkatkan sekresi insulin pankreas, menghasilkan hiperinsulinemia.
Hiperinsulinemia dapat menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium dan peningkatan
aktivitas sistem saraf simpatis (SNS) dan berkontribusi terhadap hipertensi, karena
dapat meningkatkan kadar FFA sirkulasi. Keadaan proinflamasi ditumpangkan dan
berkontribusi terhadap resistensi insulin yang dihasilkan oleh FFA yang berlebihan.
Peningkatan sekresi interleukin 6 (IL-6) dan faktor nekrosis tumor (TNF-α) yang
diproduksi oleh adiposit dan makrofag yang diturunkan monosit menghasilkan lebih
banyak resistensi insulin dan lipolisis dari jaringan trigliserida jaringan adiposa
menyimpan FFA yang bersirkulasi. IL-6 dan sitokin lain juga meningkatkan produksi
glukosa hati, produksi VLDL oleh hati, dan resistensi insulin pada otot. Sitokin dan FFA
juga meningkatkan produksi hepatik fibrinogen dan produksi adiposit penghambat
aktivator plasminogen 1 (PAI-1), menghasilkan keadaan prothrombotik. Kadar sitokin
yang bersirkulasi lebih tinggi juga merangsang produksi hepatik protein C-reaktif
(CRP). Pengurangan produksi adiponektin anti-inflamasi dan kepekaan-insulin juga
dikaitkan dengan sindrom metabolik.

c. Bagaimana mekanisme fisiologi metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein?

(1-5)
d. Bagaimana peran hormon pada fisiologi metabolisme karbohidrat, lemak, dan
protein? (1-5)
e. Bagaimana tatalaksana sindrom metabolic? (1-5)
1. Gaya hidup
 Obesitas adalah kekuatan pendorong di balik sindrom metabolik. Dengan
demikian, pengurangan berat badan adalah pendekatan utama untuk
gangguan ini, karena dapat menimbulkan peningkatan sensitivitas insulin
disertai dengan modifikasi yang menguntungkan di banyak komponen
sindrom metabolik. Secara umum, rekomendasi untuk penurunan berat
badan termasuk kombinasi pembatasan kalori, peningkatan aktivitas fisik,
dan modifikasi perilaku. Untuk pengurangan berat badan, pembatasan
kalori adalah komponen yang paling penting, sedangkan peningkatan
aktivitas fisik penting untuk pemeliharaan penurunan berat badan.
2. Diet
Sebelum meresepkan diet penurunan berat badan, penting untuk
menekankan bahwa dibutuhkan waktu lama bagi pasien untuk mencapai
massa lemak yang diperluas; dengan demikian, koreksi tidak perlu terjadi
dengan cepat. Atas dasar ∼3500 kkal = 1 lb lemak, pembatasan ∼500 kkal
setiap hari sama dengan pengurangan berat 1 lb per minggu. Kepatuhan
terhadap diet lebih penting daripada diet yang dipilih. Makanan berkualitas
tinggi yaitu yang diperkaya dengan buah-buahan, sayuran, biji-bijian utuh,
unggas tanpa lemak, dan ikan harus diterapkan untuk memberikan manfaat
kesehatan keseluruhan maksimum.
3. Aktifitas Fisik
Sebelum rekomendasi aktivitas fisik diberikan kepada pasien dengan
sindrom metabolik, penting untuk memastikan bahwa peningkatan
aktivitas tidak menimbulkan risiko. Beberapa pasien berisiko tinggi harus
menjalani evaluasi kardiovaskular formal sebelum memulai program
olahraga. Untuk peserta yang tidak aktif, peningkatan bertahap dalam
aktivitas fisik harus didorong untuk meningkatkan kepatuhan dan
menghindari cedera. Meskipun peningkatan aktivitas fisik dapat
menyebabkan penurunan berat badan sederhana, 60-90 menit aktivitas
harian diperlukan untuk mencapai tujuan ini. Bahkan jika orang dewasa
yang kelebihan berat badan atau obesitas tidak dapat mencapai tingkat
aktivitas ini, ia masih akan memperoleh manfaat kesehatan yang signifikan
dari setidaknya 30 menit aktivitas harian intensitas sedang.
4. Obesitas
Pada beberapa pasien dengan sindrom metabolik, pilihan perawatan perlu
melampaui intervensi gaya hidup. Obat penurun berat badan datang dalam
dua kelas utama: penekan nafsu makan dan inhibitor penyerapan. Penekan
nafsu makan yang disetujui oleh Food and Drug Administration AS
termasuk phentermine (hanya untuk penggunaan jangka pendek, 3 bulan)
dan sibutramine. Orlistat menghambat penyerapan lemak hingga 30% dan
cukup efektif dibandingkan dengan plasebo (penurunan berat badan 5%).
Orlistat telah terbukti mengurangi kejadian diabetes tipe 2, efek yang
terutama terbukti pada pasien dengan IGT awal. Pembedahan bariatric
adalah pilihan untuk pasien dengan sindrom metabolik yang memiliki
indeks massa tubuh (BMI)> 40 kg / m2 atau> 35 kg / m2 dengan
komorbiditas.
5. Kolesterol LDL
Untuk pasien dengan sindrom metabolik dan diabetes, kolesterol LDL
harus dikurangi menjadi <100 mg / dL dan mungkin lebih jauh pada pasien
dengan riwayat kejadian CVD. Untuk pasien dengan sindrom metabolik
tanpa diabetes, skor risiko Framingham dapat memprediksi risiko CVD 10
tahun yang melebihi 20%. Dalam mata pelajaran ini, kolesterol LDL juga
harus dikurangi menjadi <100 mg / dL. Namun, dengan risiko 10 tahun
<20%, sasaran kolesterol LDL yang ditargetkan adalah <130 mg / dL. Diet
yang dibatasi lemak jenuh (<7% kalori), lemak trans (sesedikit mungkin),
dan kolesterol (<200 mg setiap hari) harus diterapkan secara agresif. Jika
kolesterol LDL tetap di atas sasaran, diperlukan intervensi farmakologis.
Statin (inhibitor HMG-CoA reduktase), yang menghasilkan penurunan 20-
60% kolesterol LDL, umumnya merupakan pilihan pertama untuk
intervensi obat. Inhibitor penyerapan kolesterol ezetimibe ditoleransi
dengan baik dan harus menjadi pilihan kedua. Ezetimibe biasanya
mengurangi kolesterol LDL hingga 15-20%. Asam empedu sequestrants
cholestyramine dan colestipol lebih efektif daripada ezetimibe tetapi harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan sindrom metabolik karena
mereka dapat meningkatkan trigliserida. Secara umum, sequestran empedu
 tidak boleh diberikan ketika trigliserida puasa> 200 mg / dL. Asam
nikotinat memiliki kemampuan penurun kolesterol LDL sederhana
(<20%). Fibrat paling baik digunakan untuk menurunkan kolesterol LDL
ketika kolesterol LDL dan trigliserida meningkat. Fenofibrate mungkin
lebih efektif daripada gemfibrozil dalam kelompok ini.
6. Trigliserida
Fibrate (gemfibrozil atau fenofibrate) adalah obat pilihan untuk
menurunkan trigliserida puasa dan biasanya mencapai pengurangan 35-
50%. Pemberian bersamaan dengan obat yang dimetabolisme oleh sistem
P450 sitokrom 3A4 (termasuk beberapa statin) sangat meningkatkan risiko
miopati. Dalam kasus ini, fenofibrate lebih disukai daripada gemfibrozil.
Obat lain yang menurunkan trigliserida termasuk statin, asam nikotinat,
dan asam lemak omega-3 dosis tinggi. Efek asam nikotinat pada
trigliserida puasa berhubungan dengan dosis dan kurang dari fibrat ((20-
40%). Pada pasien dengan sindrom metabolik dan diabetes, asam nikotinat
dapat meningkatkan glukosa puasa. Sediaan asam lemak omega-3 yang
meliputi asam docosahexaenoic dosis tinggi dan asam eicosapentaenoic
(∼3,0-4,5 g setiap hari) menurunkan trigliserida puasa lebih rendah
∼40%.
7. Kolesterol HDL
Di luar pengurangan berat badan, ada sangat sedikit senyawa pemodifikasi
lipid yang meningkatkan kolesterol HDL. Statin, fibrat, dan asam empedu
sequestran memiliki efek sederhana (5-10%), dan tidak ada efek pada
kolesterol HDL dengan ezetimibe atau asam lemak omega-3. Asam
nikotinat adalah satu-satunya obat yang saat ini tersedia dengan sifat
peningkatan kolesterol HDL yang dapat diprediksi.
8. Tekanan Darah
Pada pasien dengan sindrom metabolik tanpa diabetes, pilihan terbaik
untuk antihipertensi pertama biasanya adalah inhibitor angiotensin
converting enzyme (ACE) atau penghambat reseptor angiotensin II, karena
dua kelas obat ini tampaknya mengurangi insidensi tipe onset baru. 2
diabetes. Pada semua pasien dengan hipertensi, diet terbatas natrium yang
 diperkaya buah-buahan dan sayuran dan produk susu rendah lemak harus
dianjurkan. Pemantauan tekanan darah di rumah dapat membantu menjaga
kontrol tekanan darah yang baik.

f. Bagaimana komplikasi sindrom metabolic? (1-5)

1. Komplikasi makrovaskuler (komplikasi penyakit jantung), yang disebabkan
oleh hipersekrei insulin untuk mengompensasi resistensi insulin.
2. Komplikasi mikrovaskuler (nephropaty diabetica), yang disebabkan
kerusakan berat sel beta pankreas sehingga terjadi penurunan progresif
sekresi insulin dan menimbulkan hiperglikemia.
g. Bagaimana edukasi sindrom metabolic? (1-5)
h. Bagaimana monitoring sindrom metabolic? (1-5)
i. Bagaimana prognosis sindrom metabolic? (1-5)
j. Bagaimana kompetensi dokter umum terhadap sindrom metabolic? (1-5)
Pada SKDI 2012, dilampirkan bahwa kompetensi dokter umum untuk penyakit
sindrom metabolic adalah 3A, yang berarti lulusan dokter mampu membuat
diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan
gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat
bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.