FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Nunung Safitri Ruangan : Nicu

NIM : 019.01.0797 No. Register : 026227

Tanggal Pengkajian : 1/10/2019 Jam : 11.00 wita

IDENTITAS KLIEN

Nama “By Ny H”
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Tgl. Lahir Mataram 30 September 2019
Umur 2 hari
Anak Ke Tiga
Nama Ayah Tn “M”
Nama Ibu Ny ”H”
Pendidikan Ayah SMA
Pendidikan Ibu SMP
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak/ Indonesia
Alamat Glogor, Kediri
Tgl MRS 30 September 2019
Diagnosa Medis BBLR
Sumber Informasi RM dan Orang tua Bayi
RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Tubuh bayi terasa dingin, dan sesak

2 Riwayat Kesehatan Keluarga pasien mengatakan pasien

Sekarang lahir dengan berat badan bayi rendah
2450 gram, RR : 50 x/m, pasien
kedinginan dengan
S : 35,8’C, N : 141 x/m, SPO2 : 96%,
kulit klien kemerahan.
3 Riwayat Prenatal Kehamilan anak ke 3 dengan umur
kehamilan 36 minggu

4 Riwayat Natal Pasien lahir operasi caesar dengan

usia kehamilan 36 minggu
5 Riwayat Postnatal Pasien lahir pukul 12.30 Wita, pada
tanggal 30 september 2019, dengan
berat badan lahir 2450 panjang badan
48 cm. PB: 48 Cm, LK :33 cm, Ld 31
CM. Pasien dibawa ke ruang nicu
karena BBLR
6 Riwayat Penyakit Keluarga pasien mengatakan Tidak ada
dahulu kesehatan keluarga yang menderita penyakit
keluarga menular seperti TBC, dan penyakit
keturunan seperti Hipertensi, Kencing
Manis.

7 Riwayat imunisasi -
8 Hasil pemeriksaan a. Keadaan umum : lemah
Fisik b. Tanda Vital : N 141 x/m
RR : 50x/m S: 35.8′𝐶, SPO2 : 96%
c. Status Gizi.
BBL : 2450 gram
BBS : 2450 gram
PB : 48 Cm.
 LD : 31 cm
LK : 33 cm
d. Reflek
 Refleks mencari (root reflex)
ada
 Refleks mengisap (suck
reflex) kuat
 Refleks moro ada
e. kulit
Warna kulit tubuh
kemerahan,akral dingin
f. Kepala
Wajah simetris, rambut warna
hitam, kepala lonjong, LK 33 cm
g. Mata
Simetris, Warna conjunctiva
tidak anemis,
h. Hidung
Tidak ada polip, bentuk
simetris, tidak ada lesi
i. Mulut
Bibir pucat, mukosa bibir
kering
j. Telinga
tidak ada kelainan dan terlihat
bersih
k. Thorax
Bentuk simetris, terdapat
tarikan dinding dada, tidak ada
suara nafas tambahan, RR :
50x/m
l. Abdomen
Bentuk simetris, distensi perut
tidak ada, tali pusat sudah
kering
 m. Genitalia
Jenis kelamin perempuan, tidak
ada kelainan
n. Anus
Tidak ada kelainan bentuk pada
anus
o. Ekstremitas
Tidak ada edema pada kedua
ekstremitas, terpasang infus di
tangan kanan, akral dingin

8 Hasil pemeriksaan a. Pemeriksaan hematologi

penunjang dilakukan  Hemoglobin 15,9 g/Dl, nilai
pemeriksaan pada rujukan (11,1-18,0)
30/09/2019 jam 19.12  EritrosiT 96,1 fL, nilai
rujukan (86,0-110.0)
 Trombosit 235 x10^3/ul,
nilai rujukan (150-450)

10 STATUS NUTRISI Asi IBU

11 STATUS CAIRAN Input :

asi IBU
output :
BAB :1x sehari,warna hitam
BAK : Sering, warna kuning
Bayi menggunakan pampers

12 TERAPI - Incubator
-infus 10% 8 tpm
-injeksi gentacimin 15,5 iv
-ampicilin 15,5 iv
13 DATA TAMBAHAN -
ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1. DS : Faktor ibu Hipotermia
 Ibu Bayi mengatakan
bayinya dingin Premature
DO :
 K/u lemah BBLR

 Akral teraba dingin

Jaringan lemak
 TTV
subkutan belum
S : 35,8.0◦C
terbentuk
N : 148 x/mnt
RR : 50 x/mnt
Kehilangan
SPO2 : 96 %
panas melalui
kulit

Hipotermia

2. DS : Faktor ibu Gangguan pola

 Ibu bayi mengatakan nafas
anaknya susah bernafas. Premature
DO :
 K/u lemah BBLR

 Tampak adanya tarikan

fungsi organ
dinding dada
belum
 Terpasang 02 nasal kanul
berkembang
1 lpm
sempurna
S : 35,8.0◦C
N : 141 x/mnt
vaskuler paru
RR : 50 x/mnt
imature
SPO2 : 96 %

Gangguan pola
nafas
3. DS : Faktor ibu Resiko infeksi
 Ibu bayi mengatakan kulit
anaknya kemerahan
DO : Premature
 kulit tampak kemerahan
 TTV :
BBLR
- N :141x/m
- S :35,8’c
- R :50x/m Penurunan daya
- SPO2 : 96% tahan tubuh

Resiko infeksi

Diagnosa keperawatan :

1. Hipotermi berhubungan dengan imaturitas control dan pengatur

suhu tubuh serta belum terbentuknya lemak subcutan di dalam
tubuh.
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan imaturitas pusat
pernapasan, keterbatasan perkembangan otot, ketidak seimbangan
metabolik.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun, imatur kulit
rapuh, prosedur invasive.
Nursing pathway (sesuai kasus )

Faktor ibu :
1. Penyakit, usia ibu
2. Keadaan gizi ibu
3. Kondisi ibu saat hamil
4. Keadaan social dan ekonomi

BBLR

Jaringan lemak System imun

Pertumbuhan yang belum
subkutan belum dinding dada
terbentuk matang
belum sempurna

Penurunan daya
tahan tubuh
Kehilangan Vaskuler matang
panas melalui paru imature
kulit
Resiko
Peningkatan infeksi
Hipotermi keja nafas

Gangguan pola
nafas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Subjek Objek Analisa Tujuan Rencana Tindakan Evaluasi

Masalah
1 Ibu Bayi  K/u Faktor ibu Setelah Mandiri : 1. memonitor
mengatak lemah Dilakukan 1. Monitor keadaan umum S :
an  Akral Premature tindakan keadaan umum serta tanda-  Ibu bayi
bayinya teraba keperawatan serta tanda- tanda vital mengataka
dingin dingin BBLR selama 1x tanda vital. 2. Mengobservasi n bahwa
24jam suhu tubuh bayinya
 TTV
Jaringan diharapkan Kolaborasi : klien. masih
S:35,8.0◦C
lemak suhu tubuh 2. Observasi 3. Mengamati dingin
N : 148
subkutan dalam batas suhu tubuh pengaruh therapy
x/mnt
O :
belum normal klien. yang diberikan
RR:50x/mnt
terbentuk dengan 3. Amati oleh dokter.  Akral
SPO2 :96 %
Kriteria pengaruh 4. Mengawasi dan teraba

Kehilangan hasil: therapy atur control dingin

panas Suhu tubuh yang temperature TTV:

melalui dalam batas diberikan dalam incubator  S :

kulit normal oleh sesuai 36,00C
dengan dokter. kebutuhan.  N : 141
kreteria 4. Awasi dan 5. Mengganti segera x/mnt
Hipotermia hasil : atur pakaian dan  RR : 50
1. Akral control popok apabila x/mnt
hangat temperature basah
2. Suhu : dalam 6. Menghindarkan A :
36,5-37,5 incubator untuk sering  masalah
0C sesuai membuka belum
 kebutuhan. incubator karena teratasi
5. Ganti akan menyebabkan P : Itervensi
segera fluktuasi suhu di
pakaian dan dan peningkatan lanjutkan
popok laju  Observa
apabila metabolisme. si suhu
basah 7. Memberikan ASI tubuh
6. Hindarkan klien.
untuk  Amati
sering pengaru
membuka h
incubator therapy
karena akan yang
menyebabkan diberik
fluktuasi an oleh
suhu dan dokter
peningkatan
 Awasi
laju
dan
metabolisme
atur
. control

Edukasi : tempera

Berikan ASI ture

dalam
incubat
or
sesuai
kebutuh
 an

2 Ibu bayi  K/u Faktor ibu Setelah Mandiri Mandiri S:

mengatak lemah dilakukan 1. Berikan 1. Memberikan 02 Ibu bayi
an  Tampak Premature tindakan 02 nasal nasal canul mengatakan
anaknya adanya keperawatan canula bayi 1 Lpm anaknya sudah
susah tarika BBLR 1 x 24 jam, bayi 2. Mengauskultasi tidak sesak
bernafas n diharapkan 2. Auskulta bunyi napas lagi
. dindin fungsi pola nafas si bunyi 3. Memonitor
O:
g dada organ dapat napas respirasi dan
RR : 30x/mnt
belum adekuat 3. Monitor oksigenasi
 Terpas SPO2 : 88 %
berkembang dengan respiras Kolaborasi
ang 02 A :
sempurna Kriteria i dan 4. Memberikan
nasal
 masalah
hasil : oksigena oksigen 1 lpm
kanul
teratasi
vaskuler 1. Keadaan si 5. Mengkolaborasi
1 lpm
P :
paru umum Kolaborasi kan dalam
S :
Intervensi di
imature membaik 4. Pemberia pengamatan
35,8.0◦C
hentikan
2. Bayi n reaksi therapy
N : 141
Gangguan dapat oksigen yang sudah
x/mnt
pola nafas bernafa 1 lpm diberikan
RR : 50
s 5. Kolabora yaitu photo
x/mnt
dengan si dalam terapi
SPO2 : 96
baik pengamat
%
Pola an
nafas
reaksi
teratur
therapy
yang
sudah
 diberika
n

3 Ibu bayi  kulit Faktor ibu Setelah Mandiri : Mandiri : S:

mengatak tampak dilakukan 1. Monitor 1. Memonitor Ibu bayi
an kulit kemerah
anaknya an Premature tindakan keadaan keadaan umum mengatakan
kemeraha  TTV : keperawatan umum dan tanda- kulit anaknya
n - N
:141x/m BBLR 1 x 24 jam, serta tanda vital kemerahan
- S diharapkan tanda- sign.
:35,8’c Penurunan O:
- R kekebalan tanda 2. Mengobservasi
daya tahan
:50x/m  kulit
tubuh tubuh yang vital. tanda-tanda
- SPO2 : tampak
96% adekuat 2. Lakukan infeksi. kemerahan
Resiko dengan teknik 3. Merawat tali  TTV :
infeksi - N :141x/m
kriteria aseptic pusat. - S :35,8’c
hasil: dan 4. Mengobservasi - R :50x/m
- SPO2 : 96%
1. Tidak antisept lokasi
terjad ic bila pemasangan A :
i melakuka infus.  masalah
infeks n 5. Mencuci tangan teratasi
i. prosedur sebelum dan sebagian
2. Tali invasive sesudah kontak P :
pusat Kolaborasi : dengan bayi. Lanjutkan
kering 1. Observas 6. Memastikan intervensi
3. Suhu i tanda- semua  Observas
tubuh tanda perawatan yang i tanda-
bayi infeksi. kontak dengan tanda
normal 2. Rawat bayi dalam infeksi.
: 36,5 tali keadaan
– 37,5 pusat. bersih/steril.  monitor
‘C 3. Observas 7. Memberikan ASI keadaan
i lokasi umum
pemasang serta
an tanda-
infus. tanda
4. Cuci vital
tangan  Berikan
sebelum ASI
dan
sesudah
kontak
dengan
bayi
5. Pastikan
semua
perawata
n yang
kontak
dengan
bayi
dalam
keadaan
bersih/s
teril.
Edukasi
6. Ajarkan
keluarga
 6
langkah
cara
mencuci
tangan
sebelum
ataupun
setelah
kontak
dengan
bayi
7. KIE ibu
untuk
memberi
ASI