1.

Study kasus
Ny. S, umur 49 tahun dengan jenis kelamin perempuan, pendidikan terakhir klien
SLTP, pekerjaan sebagai Ibu rumah tangga, agama islam, alamat Kandang Sapi
Surakarta, tanggal MRS 25 november 2019, Jam 20.00 WIB, sumber informasi
diperoleh dari keluarga karena pasien tidak sadarkan diri, diagnosa medis diabetes
mellitus tipe II dengan hipoglikemi, dari hasil observasi pasien dalam keadaan
pingsan. Keluarga mengatakan kemarin klien bersama dengan suami bertamasya,
sehingga klien kecapekan dan keluarga juga mengatakan bahwa sejak kemarin sore
sebelum magrib sekitar jam 17.45 klien sudah terlihat lemas dan klien tampak pucat.
Keluarga mengatakan sekitar 15 menit sebelum masuk Rumah Sakit IGD dr.
Moewardi klien pingsan. Klien terlihat terbaring lemas, klien tampak pucat, akral
dingin, tedapat edema ekstremitas bawah, ketika bernafas terlihat retraksi dinding
dada dan terdapat pernafasan cuping, pola nafas klien tampak reguler dengan RR
35x/menit dengan suara nafas tambahan (ronchi), spO2 80%, suhu 35C,
GCS:E1V1M1, TD: 100/80 mmHg,CRT >2 detik N 40x/menit teraba lemah kadar
glukosa 40mg/dl, terpasang kateter, BB: 50kg. Keluarga mengatakan klien terakhir
makan adalah tadi malam dan hari ini klien belum sarapan.dan keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien mempuyai riwayat diabetes mellitus dengan komplikasi
pada system irinary.

2. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny X
Usia : 49 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : kandang sapi - kabupaten Surakarta
Suku/bangsa : Indonesia
No register :-------

2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama
Klien dalam keadaan penurunan kesadaran
b. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan kemarin tanggal 25 november 2019 klien
bersama dengan suami bertamasya, sehingga klien kecapekan dan sepulang

1
 tamasya keluarga mengatakan bahwa sebelum magrib sekitar jam 17.45
klien sudah terlihat pucat, lemas, pucat, tangan teraba dingin, berkeringat,
sesak nafas sekitar 15 menit sebelum masuk Rumah Sakit IGD dr.
Moewardi klien pingsan kemudian klien terpasang oksigen nRBM dan
dipasang infuse di sebelah kanan, lalu di bawa keruangan ICU dan tidak
sadar sampai saat ini.
c. Riwayat penyakit yang lalu
Keluarga mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus sejak
6 tahun yang lalu, keluarga juga mengatakan kalau klien sebelumnya
pernah dirawat di Rumah Sakit, kali ini merupakan ketiga kalinya klien
dirawat di Rumah Sakit, terakhir klien dirawat di Rumah Sakit yaitu awal
September 2019 karena glukosa darah klien yang tinggi.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan didalam keluarga ada yang mempunyai riwayat
penyakit diabetes mellitus yaitu dari ayah klien.

B. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan focus
1. Keadaan Umum : lemah
2. Tanda-tanda Vital
a. TD: 100/60mmHg
b. N: 40 x/menit
c. RR: 35x/menit
d. S: 35˚C CRT >2detik
e. Kadar glukosa: 40mg/dL
1) B1 (Breath)
Pernafasan cepat, terdapat retraksi dinding dada, terdapat pernafasan
cuping hidung, RR 35x/menit, terdapat suara nafas tambahan (ronchi)
terpasang nRBM 8 Lpm, bentuk dada simetris.
2) B2 (Blood)
Terpasang infuse dextrose 1000cc/24 jam pada sebelah kanan, TD
100/60mmHg dan terdengar suara jantung s1 dan s2, spO2 80%, nadi
teraba lemah (40x/menit), 35ᵒC, kadar glukosa 40 mg/dL
3) B3 (brain)
GCS: 111, wajah tampak pucat, tidak sadarkan diri, pupil miosis isokor.
4) B4 (bladder)
Terpasang cateter, urine berwarna coklat kekuningan sebanyak
300cc/24jam , dengan bau khas urine.
5) B5 (bowel)
Mukosa bibir kering, keadaan gigi lengkap, peristaltik usus normal
klien tidak BAB selama pasien tidak sadar, tepasang NGT dengan di
berikan susu 600cc/24jam
6) B6 (bone)

2
 Turgor Kulit baik, kekuatan otot. dan CRT >2 detik. Akral dingin,
edema kaki kanan dan kiri

1 1

1 1

3. Terapi obat

No. Terapi Dosis

1 Dextrose 40 % 1. <30 mg/dL: inj IV dex 40% (25cc) bolus 3

flakon
2. 30-60 mg/dL: inj IV dex 40% (25cc) bolus 2
flakon
3. 60-100 mg/dL: inj IV dex 40% (25cc) bolus 1
flakon

2 Terapi oksigen Di berikan nRBM 8Lpm

2 D5 1000cc/24jam diberikan 14tpm

C. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
KEP
1 Ds: keluarga klien respond vegetatif Ketidakefektifan
megatakan bahwasanya pola nafas
gangguan adrenalin
klien mengalami sesak
takikardi
nafas
Do:
 RR: 35x/menit
 Terdapat suara nafas dispnea

tambahan (ronchi)
 Terdapat retraksi otot
hiperventilasi
dada
 Penurunan tekanan
inspirasi
Ketidakefektifan pola
 Terdapat pernafasan
nafas
cuping hidung
 Pola nafas tidak normal
 Terpasang oksigen
nRBM 8 Lpm
3
2 Ds:- Aliran drah lambat Ketidakefektifan
Do:
perfusi jaringan
 CRT >2detik Suplai darah menurun
 Suhu: 35C perifer
 Akral dingin Pada jaringan perifer
 Nadi: 40x/menit
 Edema Kelemahan
 TD: 100/60mmHg
Ketidakefektifan perfusi
 Kulit pucat
jaringan perifer

3 Ds: klien tidak sadar Respon vegetative Kelebihan

Do:
volume cairan
 Oliguria Adrenalin
 Edema
 Gangguan pola nafas adanya odema
 Input
25+600+1000=1625 kelebihan volume cairan
 Output: 300cc
 IWL=15x50=750cc
 Balance cairan:
1625-1050=575cc
4. Ds: klien tidak sadar gangguan metabolic Hambatan
Do:
mobilitas fisik
 Ketidaknyamanan kurangnya energy dalam
dalam menggerakkan tubuh
tubuh ketidakmampuan untuk
 Penurnan melakuakan
mempertahankan pusat
aktivitas
 Kesulitan dalam tubuh
membalikkan badan kelemahan otot
 Ketidakmampuan
mempetahankan pusat hambatan mobilitas fisik

kekuatan tubuh

5. Ds: klien tidak sadar Perubahan suhu Hipotermi

Do:
 Penurunan kadar Mempengaruhi sel sel
glukosa (40mg/dL) hipotalamus
4
  Penurunan kadar O2
Vasodilatasi pembuluh
dalam darah (80%)
 Kulit teraba dingin darah
 CRT >2detik
Uhu tubuh menurun

Hipotermia

D. Diagnose Prioritas
No Diagnose keperawatan Tanggal muncul dx

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot 25 november 2019

pernafasan
2. 25 november 2019
Kelebihan volume cairan b/d kelebihan asupan
3 25 november 2019
cairan
4. 25 november 2019
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d
5. 25 november 2019
diabetes militus

Hipotermi b/d hipotermi ringan, suhu inti <30-

35C

Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan

metabolisme