FORM SQ-FFQ BAHAN MAKANAN

Tanggal wawancara :

Nama responden :

Nama pewawancara :

No. Nama Frekuensi (H = Harian, M = Porsi Rata-rata Rata- Total

Makanan Mingguan, B = Bulanan, T Frekuensi rata Analisa
= Tahunan, TP = Tidak per hari Intake Serat
Pernah ) gr/hari
H M B T TP URT Gram
Makanan Pokok
1. Nasi
2. Singkong
3. Roti
4. Mie
5. Jagung
Kacang dan Hasil Olahannya
1. Kacang Hijau
2. Kacang
Tanah
3. Kacang
Kedelai
4. Susu Kedelai
5. Tahu
6. Tempe
Sayur-sayuran
1. Bayam
2. Kangkung
3. Daun Ubi
4. Sawi
5. Tauge
6. Brokoli
7. Selada
8. Wortel
9. Tomat
10. Kentang
Buah-buahan
1. Jeruk
2. Pepaya
3. Apel
4. Pisang
5. Mangga
6. Alpukat
7. Semangka
8. Jambu Biji
Identitas Responden

Nama :.................................
Kelas :.................................
Umur :.................................Tahun
Jenis Kelamin :.................................

Konstipasi

Jawaban

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda mengkonsumsi sayuran setiap hari?

2. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan berminyak?

3. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan siap saji?

4. Apakah anda mengalami penurunan nafsu makan?

5. Apakah anda buang air besar (BAB) kurang dari 2 kali dalam seminggu?

6. Apakah perut anda terasa kembung sebelum buang air besar (BAB)?

7. Apakah anda merasa buang air besar (BAB) tidak tuntas (masih ada sisa
tinja yang sulit dikeluarkan)?

8. Apakah anda sering mengejan kuat pada saat buang air besar (BAB)?

9. Apakah anda merasa kelelahan setelah buang air besar (BAB)?

10. Apakah jumlah tinja yang dikeluarkan pada saat buang air besar (BAB)
sangat sedikit?

11. Apakah keadaan tinja pada saat buang air besar (BAB) terasa keras?

12. Apakah keadaan tinja pada saat buang air besar (BAB) berbentuk besar
dan dapat menyumbat toilet?

13. Apakah anus (dubur) terasa perih pada saat buang air besar (BAB)?

14. Apakah ada keluar darah pada saat buang air besar (BAB)?

15. Apakah anda susah buang air besar (BAB) pada saat jarang
mengkonsumsi sayuran?