SURAT KUASA PENGAMBILAN KOLEKTIF PAKET LOMBA MAYBANK BALI MARATHON 2019

KEPADA : Panitia Penyelenggara Maybank Bali Marathon 2019

Saya:_____drg.BERTHA R.SARI.MMRS____________________________________________

No.KTP /SIM :___790515262956___________________________________

No.Telp:__085100575501_____________________________________________

Tanda Tangan :__________________________________________

Pada Hari/Tanggal :__KAMIS / 06 SEPTEMBER 2019_________________________

Nama Komunitas : PETE SPORT COMMUNITY MALANG JAWA TIMUR

Diberikan kuasa sepenuhnya oleh para peserta (dengan detail data terlampir bersama form ini)
untuk mengambilkan paket untuk lomba MAYBANK BALI MARATHON 2019 dengan venue Race Pack
di Taman Bagawan Nusa Dua Bali.

Dengan ini saya mengetahui bahwa jika dokumen – dokumen yang wajib ditunjukkan sesuai yang
tertera pada peraturan Maybank Bali Marathon 2019 tidak ada maka panitia penyelenggara memiliki
hak tidak memberikan paket apapun.

Dengan ini saya mewakili PETE sport communty Malang menyatakan surat kuasa pengambilan ini
dan bersama dokumen dokumen terlampir dengan form ini adalah benar , sesuai aslinya dan bisa
dipertanggungjawabkan.

Terima Kasih Atas Perhatian dan Kerjasama baik panitia penyelenggara Maybank Bali Marathon 2019

Bali / 06 September 2019

Mengetahui,

KETUA PETE SPORT COMMUNITY MALANG

(PAULUS OLIVER YOESOEF,SH)