PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

Informasi didapat dari:  Pasien  Keluarga, Hubungan:  Orang lain RM.

Tanggal MRS/jam :
STICKER Pengkajian tgl/jam :
Diagnosis medis :
Asal masuk :  UGD  URJ  OK ICU
Suku : ………………….
 lainnya.....
Agama : ………………….
Cara tiba di ruangan:  Jalan sendiri  Kursi roda
Pendidikan : ………………
 Kereta dorong  Lainnya
Pekerjaan : ………………
Keluhan utama :

Riwayat penyakit saat ini :

Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat Pengobatan :

Nama obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir

diberikan
Riwayat Keperawatan (Nursing History)

Riwayat penyakit keluarga :

Alergi :  Obat (jenis: .....................)  Tidak tahu
 Makanan (jenis: ......................)  Lain-lain
 Debu
Reaksi berupa: .........................................................................
Riwayat transfusi darah :  Ya  Tidak Reaksi: ...............
Riwayat merokok :  Ya  Tidak
Riwayat minuman keras :  Ya  Tidak
Riwayat operasi :  Ya, sebutkan ....................  Tidak Kapan: ................
Komplikasi :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah
Kesadaran :  Compos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor
Koma
GCS : Eye: .....................Verbal: ..................... Motorik: ..................... Total:
Tanda vital TD .................... mmHg
Nadi .....................×/mnt, Lokasi :..................... Pulsasi:...................
Suhu.....................ºC
RR.....................×/mnt
BB:.....................kg TB:.....................cm LLA:.....................cm
 Pola napas : Irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis :  Dispnea  Kusmaul  Cheyne stoke
 Lain-lain: Bunyi napas:  Vesikuler
 Kanan  Kiri
B1 – Breathing: Pernapasan  Wheezing  Kanan  Kiri
 Ronchi  Kanan  Kiri
 Melemah  Kanan  Kiri
 Menghilang  Kanan  Kiri
Sesak napas :  Ya  Tidak
Otot bantu napas :  Ya, jenis: .....................  Tidak Batuk
:  Ya  Tidak
Produksi sputum :  Ya, Warna : ..................... Konsistensi.....................  Tidak
Pergerakan dada :  Simetris  Asimetris
Terpasang WSD :  Ya  Tidak Lokasi:…......... Produksi : …........Warna : …........
Alat bantu napas :  Ya  Tidak Jenis:.................... Flow ................. lpm
Lain-lain : ..................................................................................................................
Irama jantung :  Reguler  Ireguler
B2- Bleeding: Kardiovaskular

S1/S2 tunggal :  Ya  Tidak, ket: .....................

Nyeri dada :  Ya  Tidak
Suara jantung :  Normal  Murmur  Gallop
 Lain-lain CRT:  < 2 dt  > 2 dt
Akral :  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Distensi vena jugular:  Ya  Tidak
Cyanosis :  Ya  Tidak
Lain-lain : ..................................................................................................................
Refleks fisiologis :  Patella  Triseps  Biseps
 Lain-lain:
Refleks patologis :  Babinsky  Brudzinsky  Kering
 Lain-lain:
Keluhan pusing :  Ya  Tidak

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor
Ukuran:…..mm Refleks cahaya (ka/ki) : ....../......
Diameter (ka/ki) : .......mm/……mm
Sklera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
B3 – Brain: Persarafan

Penglihatan :  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa kontak

Pendengaran (telinga):  Bersih  Kotor ka/ki  Tinitus ka/ki  Otitis media

ka/ki
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan: ........................

Penciuman (hidung) :  Tidak bermasalah  Tersumbat  Sekret

 Epistaksis Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:

Pola tidur :  Normal  Sulit tidur

 Sering terbangun Istirahat/tidur: jam/hari
Lain-lain : ........................
 Pengkajian Nyeri
Skala Penyebab nyeri
B3– Brain:
Persarafan
Pencetus Kualitas Lokasi/Radiasi (1–10) Waktu hilang/ berkurang

Universal Pain Tool

Nyeri memengaruhi :  Dapat diabaikan  Tugas  Konsentrasi

 Tidur  Aktivitas fisik  Nafsu makan
 Lain-lain
…………………………………………........................................................................
Kebersihan :  Bersih  Kotor
Urine : Jumlah: …… . cc/hari Warna:……… Bau:
………………..
B4 – Bladder: Perkemihan

Kateter : Jenis : …………. Mulai: ………………….

Kandung kencing : Membesar  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan :  Normal  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Hematuri  Lain-
lain....................
Intake cairan oral ...............................cc/hari
Lain-lain :
.......................................................................................................................................
Nafsu makan :  Baik  Menurun  Frekuensi: ............. ×/hari
 Mual  Muntah
Porsi makan :  Habis  Tidak Ket: .............................
Diet saat ini : .............................................. Makanan kesukaan :................................
Perubahan BB :  Tidak  Iya, kira-kira… ... kg/bulan/minggu
Alat bantu makan :  Tidak ada  NGT, mulai......................
Minum : ................ cc/hari Jenis: ....................

Mulut dan Tenggorokan

B5 – Bowel: Pencernaan

Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau

Mukosa :  Lembab  Kering 
Stomatitis Tenggorokan :  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen :  Normal  Tegang  Kembung  Asites  Nyeri tekan,

lokasi:..............
Peristaltik : ................. ×/mnt
Pembesaran hepar :  Ya  Tidak
Pembesaran limpa :  Ya  Tidak
BAB : ...... ×/hari Teratur:  Ya  Tidak
Terakhir tgl:.........
 Hemoroid  Melena
Konsistensi :.......................... Bau: ................. Warna:.................
 Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………

Kemampuan pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot :

Fraktur :  Ya  Tidak Lokasi:…………..

Dekubitus :  Tidak Ada  Ada, Lokasi…………,
derajat .............................
B6 – Bone and Musculosceletal: Muskuloskeletal/Integumen

Luka :  Tidak  Ya, lokasi ............. Pus :  Ya  Tidak

Luka bakar :  Tidak  Ya

Kulit :  Normal  Luka  Memar  Kering  Gatal-gatal

 Bersisik
Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
 Peteki
Akral :  Hangat  Dingin merah
 Kering  Lembap/basah  Pucat
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Odema :  Tidak ada  Ada, Lokasi...............

Pemakaian Alat Bantu :  Traksi  Gips Lokasi:………….

Lain-lain : ....................................................................................................................
 Pembesaran kelenjar tiroid :  Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar getah bening :  Ya  Tidak

Endokrin
Luka gangren :  Ya, lokasi : ………........  Tidak
Lain –lain :
……………………………………………………………………………….
Persepsi pasien terhadap penyakitnya :  Cobaan Tuhan  Hukuman Lainnya, sebutkan
................................. ................................. ................................. ................................................
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya :  Rendah diri  Gelisah
Psiko-sosio-spiritual

 Marah/menangis  Tenang
Orang yang paling dekat: ………………………………
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: ……………………
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang 
Jarang Selama sakit  Sering  Kadang-kadang 
Jarang
Lain-lain: ……………………………………………………….

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Terapi/tindakan medis :

Mataram,

Perawat Primer Perawat Pelaksana