AHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Standar Elemen Penilaian

7.4 1. Ada regulaasi tentang pengelolaan limbah infeksius dan limbah cair R
rumah sakit untuk meninimalkan risiko infeksi yang meliputi butir a)
sampai dengan butir e) pada maksud dan tujuan. (R) (Lihat juga MFK 5
EP 1 dan MFK 5.1 EP 10
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan D
dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya (D,O,W)

3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai D

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
lanjutnya. (D,O,W)

4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi (D,O,W) D

1. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan D

dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

W
 W

2. Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan

komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang- O
undangan. (O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan D

butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

O
W

4. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit D

harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan
serifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan (lihat MFK
5.1 EP 4). (D,O,W)

O
W

7.4.1 1. Pemulasaran jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. D

(D,O,W)

2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah O
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
W

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI D

sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI D
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

7.5 R
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam
dan jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi
yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
(Lihat juga MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1 EP 1)
2. Benda tajam dan jarumsudah dikumpulkan, disimpan dalam wadah O
yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius,
dan dipergunkan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang−undangan. (O,W)

3. Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan O

regulasi. (O,W)
W

4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar D
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan perturan perundang-undangan.
(D,O,W)

5. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (lihat juga di D
PPI 7.2). (D,W)
W

6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap D

pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
 O

7.6 R
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di
rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, pengolahan, O
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.(O,W)

W
3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan makanan dan O
produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi. (O,W)

W
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI D
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

7.7 1. Rumah sakit menerapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis R

(mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang
tercantum pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan
tujuan. (R)

2. Failitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah D

dilakukan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control). (D,O,W)

7.7.1 R

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendalian

infeksi (infection control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud dan tujuan (Lihat MFK 4.1 EP 1).(R)
1. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi D
(infection control risk assessment/IRCA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi (Lihat MFK 4.1 EP 2). (D,O,W)
 1. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi D
(infection control risk assessment/IRCA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi (Lihat MFK 4.1 EP 2). (D,O,W)
W

8 R
1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan
penyakit menular dan apsien yang mengalami imunitas rendah (immuno
compromised) yang meliputi 1) sampai dengan 4) yang ada di maksud
dan tujuan PPI 8,8.1,8.2,8.3).(R)
2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami O
immuno compromised sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap D

penempatan pasien dengan immuno compromised.(D)

8.1 1. Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai dengan O

peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya (Lihat PPI 8 EP 1). (O,W)

2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap D

penempatan dan proses transfer pasien airborne diseases sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif mekanis taua D

alami dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)

O
 W

4. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lainnya. D

(D,W)
W
 Telusur Ya Tidak Keterangan
Regulasi tentang pengelolaan infeksius dan limbah cair
RS

1) Izin IPAL/IPLC
2) Bukti pelaksaan monitoring dan evaluasi
·  Bukti form ceklis
·  Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam ppengeloaan limbah
infeksius sesuai prinsip PPI
·  Penanggung jawab kesling
·  Petugas House Keeping
·  Petugas TSP
·  Petugas Incinerator
1) Bukti pelaksanaan supevisi :
·  Bukti form ceklis
·  Bukti hasil supervise (form ceklis telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam penangangan dan
pembuangan darah sesuai prinsip PPI
·   Penanggung jawab kesling
·   Kepala/staf laboratorium
·   Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
1) Bukti pelaksaan supervisi :
·  Bukti form ceklis
·  Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengeloaan limbah cair
sesuai prinsip PPI IPAL RS
·  Penanggung jawab kesling
·  Penanggung jawab IPAL
·  Kepala/staf laboratorium
1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan supervisi
·  Bukti form ceklis
·  Bukti hasil monitoring (form ceklist telah diisi)
3) Bukti telah dilakukantindak lanjutnya

Lihat pengeloaan limbah infeksius, mulai pembuangan

di unit pelayanan, sampai di TPS B-3/pengeloaan
limbah infeksius
·   IPCN
·   Kepala/staf unit/kepala ruangan
·   Kepala/staf laboratorium
Lihat penanganan/handlingb pembungan darah dan
komponen darah
·    Kepala/staf kamar operasi
·    Kepala/staf BDRS
·    Kepala/staf kamar bersalin
·    Kepala/staf laboratorium
Bukti supervisi :
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
·   IPCN
·    Kepala/staf kamar operasi
·    Kepala/staf BDRS
·    Kepala/staf kamar bersalin
·    Kepala/staf laboratorium
·    Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
Dilaksanakan diluar rumah sakit :
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar
RS (Tripartit/RS dengan trsnporter dan pihak pengolah
B-3)

2) Bukti izin transporter

3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
Lihat proses pengelolaan limbah
·   IPCN
·   Penanggung jawab kesling
·   Petugas pengelolaan limbah
Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah
mayat

Catatan : Tidak Dapat Diterapkan (TDD) pada rumah

sakit khusus tertentu yang tidak menyelenggarakan
pemulasaran jenazah, misalnya RS khusus mata, RS
Khusus Jiwa dan RS Khusus Gigi dan Mulut
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat,
lihat kecukupan APD, disinfektan
·   IPCN
·    Kepala/staf kamar jenazah
Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
·   IPCN
·    Kepala/staf kamar jenazah
Bukti supervisi :
1) Bukti Form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
·   IPCN
·    Kepala/staf kamar jenazah
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum

Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda

tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

·         IPCN
·         IPCLN
·         Kepala/staf unit pelayanan
·         Petugas cleaning service
Lihat tempat pengelolaan benda tajam/incinerator/TP
B3
• IPCN
• IPCLN
• Petugas incenerator

Dilaksanakan diluar rumah sakit :

1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar

RS (Tripartit/RS dengan trsnporter dan pihak pengolah
B-3)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan
oleh pihak RS
·         IPCN
·         IPSRS
Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum
yang dikelola
·         IPCN
·         IPSRS
·         Penanggung jawab kesling
·         Penanggung jawab cleaning service
Bukti supervisi :

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelonaan benda
tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
·         IPCN
·         IPSRS
·         Penanggung jawab kesling
·         Penanggung jawab cleaning service
• Kepala unit/Kepala ruangan
Regulasi tentang pelayanan makanan di RS

Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai dari

penerimaan bahan makanan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian termasuk packing, distribusi,
pencucian alat makan dan alat masak serta
kebersihan/sanitasi dapur
Kepala/staf gizi
Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan
produk nutrisi

Kepala/staf gizi
Bukti supervisi :

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai
prinsip PPI
Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis
dan teknis

Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis

sudah dilakukan

Lihat ruangan tekanan positif, biological safety cabinet;

laminary airflow hood; termostat di lemari pendingin;
pemanas air strerilisasi piring dan alat dapur
·         IPSRS
·         Kepala/staf unit terkait
Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi
(infection control risk assessment/IRCA) bila ada
reenovasi, kontruksi dan demolisi

·         Lihat pelaksanaan renovasi

·         Lihat laporan pelaksanaan renovasi
·         Komite/Tim PPI
·         IPCN
·         Bagian umum
Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit
menular dan pasien yang mengalami immuno
compromised

Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan immuno compromised

·         IPCN
·         IPCLN
·         Kepala/staf unit pelayanan
Bukti supervisi :
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Lihat penempatan pasien airborne diseases, termasuk

di ruang gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer
pasien
·         Kepala/staf IGD
·         Kepala/staf rawat jalan
·         Kepala/staf rawat inap
·         IPCN
·         IPCLN

Bukti supervisi :
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

Lihat penempatan dan transfer pasien airborne

diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
·         Kepala/staf IGD
·         Kepala/staf rawat jalan
·         Kepala/staf rawat inap
·         IPCN
·         IPCLN

Bukti supervisi :
1) Bukti Form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara
rutin
·         Kepala/staf IGD
·         Kepala/staf rawat jalan
·         Kepala/staf rawat inap
·         IPCN
·         IPCLN

Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan

·         Kepala/staf IGD
·         Kepala/staf rawat inap
ASESMEN PASIEN (AP)

Standar Elemen Penilaian

1.4 1. Rumah sakit menetapkan kriteria risiko gizi yang dikembangkan R
bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)

2. Pasien diskrining untuk risiko gizi sebagian bagian dari asesmen awal. D
(D,W)
W

3. Pasien dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen gizi (lihat juga D
PAP 5). (D,W)

1.4.1 1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko R

jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang
(lihat juga SKP 6 EP 2). (R,D)

2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh D

(lihat juga SKP 6). (D,W)
W

3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh, D

memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS. (D,W)

1.5 1. RS mnetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga R
PAP 6, EP 1 dan AP 1.5 EP 2). (R)

2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, D

lakukanasesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya (lihat juga PAP 6 EP 1). (D,W)

W
 3. Asesmen dicatat sedemikan sehingga memfasilitasi asesmen ulangan D
yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh RS
dan kebutuhan pasien. (D,W)

1.6 RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi R

pasien tertentu (lihat juga AP 1 EP 1).(R)

2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakanasesmen tambahan sesuai D

regulasi RS. (D,W)
W

2 1. Ada regulasi tentang asemen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya R
untuk evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanut. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal D

satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali D
per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)

4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan D

interval sesuai regulasi RS. (D,W)
W
 Telusur Ya Tidak Keterangan
1) Regulasi tentang kriteria risiko gizi
2) Bukti rapat penetapan kriteria risiko gizi, dengan
keterlibatan staf yang kompeten. (D)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko gizi

· PPJA
· Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan
risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen gizi,

· PPJA
· Dietisien
· Pasien/keluarga

Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh

Bukti rapat penetapan kriteria kebutuhan fungsional

dan risiko jatuh, dengan keterlibatan staf yang
kompeten
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan fungsional
dan risiko jatuh
· PPJA
· Pasien/keluarga

Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional

dan risiko jatuh memperoleh asuhan yangsesuai
ketentuan RS
· PPJA
· Pasien/keluarga
Regulasi tentang skrining nyeri/asesmen cepat (rapid
assesment), termasuk asesmen lanjutan yang
mendalam (PQRST) terhadap nyeri, termasuk lokasi
pencatatannya.

1) Bukti dalam RM tentang skrining

2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri

·         DPJP/PPJA
·         Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang asemen ulang rasa nyeri dan
tindak lanjutnya

·         DPJP/PPJA
·         Pasien/keluarga
Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi,
termasuk juga jenis-jenis asesmen awal.

Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk

populasi tertentu
·         DPJP
·         PPJA
·         Kepala/staf unit rekam medis
Regulasi tentang asemsn ulang, intervalnya, oleh
DPJP,PPJA dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya untuk evaluasi respons sebagai tindak lanjut.

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang

medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur untuk pasien akut

·         DPJP
·         Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang
oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien

·         PPJA
·         Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan
oleh PPA lainnya
·         PPA
·         Pasien/keluarga