LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

ANTE NATAL CARE (ANC)
No. Reg :
Tgl. Pemeriksaan :
Nama Mahasiswa :

I. Biodata
1. Klien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

II. Riwayat Kesehatan

1. Latar belakang kunjungan :
2. Riwayat kesehatan keluarga :
3. Penyakit terdahulu yang mempengaruhi kehamilan :
4. Penyakit yang sedang dialami klien :
5. Riwayat haid
a. Haid terakhir (HT) :
b. Siklus haid :
c. Lamanya :
d. Banyaknya :
e. Masalah :
6. Riwayat kontrasepsi
a. Type :
b. Kapan menggunakan :
c. Tujuan :
d. Masalah :
e. Kapan berhenti :
f. Alasan berhenti :
g. Rencana KB yang akan digunakan :
7. Riwayat kehamilan terdahulu :
a. Gravid : Partus : Abortus :
b. Jumlah anak yang hidup : laki-laki orang ; perempuan
orang
c. Interval kelahiran :
d. Yang menolong kelahiran yang lalu :
e. Dimana melahirkan :
f. Komplikasi yang terjadi pada waktu kehamilan yang lalu :
□ Hypertensi □ Oedema □ Hyperemesis gravidarum
□ Perdarahan □ Persalinan premature □ Eklamsi
antepartum
□ Perdarahan □ Pre-eklamsi
antepartum □ Infeksi saluran kemih
□ Lain - Lain

g. Komplikasi waktu persalinan dan kelahiran yang lalu :

h. Masalah pada waktu masa nifas :
i. Masalah pada bayi yang dilahirkan :
8. Riwayat pengobatan/merokok/alcohol :
9. Masalah yang dirasakan klien/keluhan-keluhan :
10. Pola kegiatan sehari-hari :
11. Data psikologis :
LAMPIRAN

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum :
BB sebelum hamil : Kg; BB sekarang : kg; TB: cm,
LLA: cm
Tekanan darah : mmHg
Nadi : kali/menit
Pemeriksaan kepala
a. muka :
b. mata :
c. gigi dan mulut:
1. Pemeriksaan payudara
a. Buah dada
b. Putting susu dan pengeluaran
2. Pemeriksaan abdomen
a. Inspseksi : Tinggi Fundus........Strie : (+) (-); Alba : (+) (-)
Palpasi
LI :
L II :
L III :
L IV :
b. Braxton hiks
c. Pemeriksaan panggul
3. Kesejahteraan janin
a. Auskultasi
b. Pergerakan janin (DJJ)
4. Ekstremitas
a. Oedem
b. Varises
c. Reflek patella
5. Pemeriksaan urogenital
a. Kebersihan
b. Pengeluaran
c. Rectum

IV. Pemeriksaan Khusus

Lab. Urin :
LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN
INTRA NATAL CARE (INC)

Biodata Pasien
1. Nama : ..................................... No. Reg :...............................
2. Umur : ....................................................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................................................
4. Agama : ....................................................................................
5. Pendidikan :.....................................................................................
6. Pekerjaan : ....................................................................................
7. Golongan darah : ……………………………………………………
9. Alamat : ..................................................................................
10. Status : ...................................................................................
11. Keluarga terdekat : ..................................................................................
12. Tgl. MRS : ....................................................................................
13. Tgl Pengkajian : ................................................................................
14. Diagnosa Medis : ...............................................................................
Identitas Penanggung Jawab :
1. Nama : ...............................................................................
2. Umur : ................................................................................
3. Hubungan dengan pasien : ...................................................................................
4. Pendidikan : ............................................................................
5. Pekerjaan : ...............................................................................
6. Alamat : ....................................................................................
Riwayat Kesehatan
I. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit :

…………………………………………………………………………………
Saat Pengkajian : ……………………………………………………………………

Dibawah ini (a – f), Dipakai bila ada keluhan nyeri :

Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini ( PQRST ) :

a. P = Provoking atau Paliatif

…………………………………………………………………………………….
b. Q = Quality

….…………………………………………………………………………………
c. R = Regio

……………………………………………………………………………………
…
d. S = Severity
…………………………………………………………………………………….
e. T = Time

…………………………………………………………………………………….
.
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

LAMPIRAN

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri □ Pasien mengatakan tidak merasa nyeri

2 □ Nyeri Ringan
3 □ Nyeri Sedang
4 □ Nyeri Berat
5 □ Nyeri
Berat
□ Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
□ Pasien nampak gelisah
□ Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau
sedang
□ Pasien nampak gelisah
□Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam
perawatan
□ Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat.
□ Pasien sangat gelisah
□ Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
Sangat □ Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat
□ Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

II. Riwayat Persalinan Sekarang,

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
III. Pengkajian Status Obstetrik

1. Menarche :
…………………………………………………..
2. Lamanya Haid :
…………………………………………………..
3. Siklus Haid :
…………………………………………………..
4. HPHT :
………………………………………………….
5. Perkiraan partus / TP :
…………………………………………………..
6. Usia Kehamilan : ………………………………………………….
7. Riwayat Perkawinan :………… Jumlah Anak
:……………………...
8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu :

Anak Riwayat Jenis Penolong Penyulit Anak Jenis Berat

Ke- Kehamilan Persalinan hidup/mati Kelamin Badan

D. Riwayat Kontrasepsi :
………………………………………………………………………………………….
E. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
………..……………………………………………………………………………….
F. Riwayat Kesehatan Keluarga :
……..........................................................................................
LAMPIRAN

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum

1 Jumlah / Waktu
Pagi : ……………… Pagi : …………….

Siang : ………………. Siang : …………….

Malam : …………….. Malam : …………

2 Jenis
Nasi : ……………….. Nasi : .......................

Lauk : ……………….. Lauk : ......................

Sayur : ……………… Sayur : .....................

Minum : …………….. Minum/Infus : .........

3 Pantangan
4 Kesulitan Makan / Minum
5 Usaha-usaha mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK

1 Jumlah / Waktu
Pagi : ………………. Pagi : ………..

Siang : ……………… Siang : ……………

Malam : …………… Malam : …………

2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur

1 Jumlah / Waktu
Pagi : ……………….. Pagi : ………….....

Siang : ……………… Siang : …………...

Malam : …………… Malam : …………

LAMPIRAN

2Gangguan Tidur
3Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-mudah
Tidur
5 Hal Yang Memper-mudah
bangun
d. Pola Kebersihan Diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit

Hygiene
1 Frekuensi MencuPerseptor
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

Dilakukan

3. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Latar belakang Perseptoral, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan:
………………………………………………………………………………………….
Konflik soPerseptoral yang dialami klien :
.........................................................................................................................................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :
........................................................................................................................................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :
.........................................................................................................................................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
…………………………………………………………………………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
…………………………………………………………………………………………

4. Pemeriksaan Fisik
I. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. Tensi : ………………………. e. BB : .......................................
b. Nadi : ………………………. f. TB : .......................................
c. RR : ……………………….
d. Suhu : ……………………….
II. Keadaan Umum
…………………………………………………………………………………………
III. Pemeriksaan Integument, Rambut Dan Kuku
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ……………………………………
LAMPIRAN

Bila ada luka bakar lokasi : ..............................................................................

........................................................................................, dengan luas : ............ %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ),

Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ),
Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah ...........................................

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ),
Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ), Haemangioma ( + / - ),
Angioma/toh ( + / - ), Spider Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …………. rontok ( + / - ), warna
...........
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna …………. , bentuk…………..
kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit :

.............................................................................................................................
IV. Pemeriksaan Kepala, Wajah Dan Leher
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ),
kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ),
darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - )
luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya (miosis / midriasis)
isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
g. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
h. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
i. Pemeriksaan t ekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……………………….
3. Pemeriksaan Telinga
LAMPIRAN

ii. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………..
Ukuran …………………. Warna …………………… lesi ( + / - ), nyeri
tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................,
transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
b. Tes bisik ........................................
c. Dengan arloji ..................................
d. Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
e. Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
f. Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah
pembengkokan
Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / -
), pembesaran / polip ( + / - )
4. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir …………………., lesi ( + / - ), Bibir
pecah
(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah :
…………….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
…………………………… uvula ( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada
/ tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
5. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan
kondisi wajah klien : ………………….., Struktur wajah klien :
………………….Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
6. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
i. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan
parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
ii. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
iii. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ),
posisi trakea (simetris/tidak simetris)
7. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher :

..........................................................................................................................
8. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Inspeksi
Ukuran payudara …., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+/- ).
Kulit payudara : warna .............., lesi ( + / - ), Areola: perubahan warna
(+ - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan
massa ( + / - )
LAMPIRAN

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :

…………………………………………………………………………
9. Pemeriksaan Torak dan Paru
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk
dada (simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( +
/- ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
Amati : Perseptoranosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / -
)
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural friPerseptoron rub ( + / - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
..............................................................................................................
10. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), (reguler / irreguler)

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), (reguler / irreguler)

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),

Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
...................................................................................................................
......
11. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
LAMPIRAN

b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit,
Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
1) Palpasi Hepar :
Diskripsikan : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras /
lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) .
( N = hepar tidak teraba).
a. Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............
Tinggi Fundus Uteri :
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak
pada garis Scuffner ke berapa ? ............. (menunjukan pembesaran
lien)
b. Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri
tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / -
).
c. Palpasi dan Perkusi :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
d. Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

.......................................................................................................................
12. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + /
- ), Lochea Jenis :……….. (warna :…..)
13. Pemeriksaan Anus
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
……………
c. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
.....................................................................................................................
...............................................................................................................................

14. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur
(+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur ……………………
kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem :
LAMPIRAN

Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

15. Pemeriksaan Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma /
Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau) ……….......
Nervus II, Opticus (penglihatan)...............
Nervus III, Ocumulatorius ...........................
Nervus IV, Throclearis ……………….................
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ........................
- Cabang maxilaris : .............................
Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen ………………….........
Nervus VII, FaPerseptoralis ...............................
Nervus VIII, Auditorius ......................................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………...
Nervus XI, Accessorius ........................................
Nervus XII, Hypoglosal ........................................
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam
………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas
halus ……….. minyak wangi ……………………..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
16. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -)
LAMPIRAN

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

.......................................................................................................................
17. Riwayat Psikologis
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……………………………………..,
Tingkah laku yang menonjol :…………………………………………………………
Suasana yang membahagiakan klien : ………………………………………………
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
………………………………………....................................................................
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (
ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan
bahasa isyarat ya / tdk ).
c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :………………………………………………………….
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ……………………………………….
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian
klien ( terbuka / tertutup ).
d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya :
………………………………………………………………………………………
.............................................................................................................. ......................
e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
.........................................................................................................................................
...............................................................................................................................
f. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
g. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
.....................................................................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
......................................................................................................................................
h. Tingkat Kecemasan Klien :

No Komponen Cemas Cemas Cemas Panik

Yang dikaji Ringan Sedang Berat
Orintasi □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada
terhadap reaksi
1
Orang,
tempat,waktu
Lapang □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
2
persepsi
Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak mampu □Tdk ada
3 menyelesaikan dengan tanggapan
masalah bantuan
Proses Berfikir □Mampu □ Kurang mampu □Tidak mampu □ Alur
berkonsentrasi mengingat dan mengingat dan fikiran
4 dan berkonsentrasi berkonsentrasi kacau
mengingat
dengan baik
Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa
5
LAMPIRAN

i. Konsep diri klien:

1. Identitas diri :.............................................................................................................
2. Ideal diri : ............................................................................................................
3. Gambaran diri : ...............................................................................................
4. Harga diri : ..................................................................................................
5. Peran : ....................................................................................................

18. Pemeriksaan Laboratorium

Seperti darah lengkap, kimia darah, analisa elektrolit
19. Pemeriksaan Penunjang :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
..................................................................................................................................
20. Terapi Yang Telah Diberikan :
.........................................................................................................
LAMPIRAN

Lembar 1 Partograf
PART OGRAF
No. Regester : ____________________ Nama Ibu : Umur : G: P: A:
No. Puskesmas : ____________________ Tanggal : Jam : HPHT : HTP :
Ketuban Pecah Sejak : Mules sejak jam : TBJ :

200
190
180
170
160
DJJ / mnt 150
140
130
120
110
100
90
80

Ketuban
Penyusupan

10
Pembukaan sevic (cm) beritanda X

9
8
7
6
5
Turunnya ke pala be ritanda Θ

4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu( Jam)
Kontarksi / 10 mnt

5
< 20 4
20 - 40 3
> 40 2
detik 1

Oxytosin
IVFD tts/mnt

Obat dan cairan

180
170
Lembar 160
2 150
140
• Nadi 130
120
110
100
Tekanan
90
Darah
80
70
60

Temperatur °C

Protein
Urin Aseton
Volume

Hidrasi
Hb
LAMPIRAN

Partograf

CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : - - - Penolong Persalinan
: _______________________________________
2. Tempat Persalinan : Rumah Ibu Polindes Klinik Swasta Puskesmas
Lainnya : ___________________________________
3. Alamat Tempat Persalinan :
____________________________________________________________________________
_______________

KALA I
4. Partograf melewati garis waspada
5. Lain-lain sebutkan :
.........................................................................................................................................................
...............................................................
6. Penalaksanaan yang dilakukan pada masalah tersebut :
........................................................................................................................................................
7. Bagaimana hasilnya :
.........................................................................................................................................................
KALA II

8. Lama Kala II ............... menit Epesiotomi : ya tidak, Indikasi :

....................................................................................................................
9. Pendamping pada saat persalinan : suami keluarga teman dukun tidak ada
10. Gawat Janin : miringkan ibu kesisi kiri minta ibu narik nafas Episiotomi
11. Distosia bahu : Manuver Mc.Robert Ibu merangklak Lainnya :
...........................................................................................................................
12. Penalaksanaan yang dilakukan pada masalah tersebut :
.........................................................................................................................................................
..
13. Lain-lainnya, sebutkan :
................................................................................................................................................... ......
14. Bagaimana hasilnya :
.........................................................................................................................................................
KALA III
15. Lama Kala III : ............... menit Jumlah perdarahan : ................... ml.
a. Pemberian Oxitosin 10 IU ( IM ) < 2 menit? ya tidak, Alasan :
..................................................................................................................
Pemberian Oxitosin ( 2x )? ya, Alasan :
..................................................................................................................
b. Penangana tali pusat terkendali : ya tidak, Alasan :
............................................................................................................ ....
c. Massage pundus uteri : ya tidak, Alasan :
.................................................................................................................
16. Laserasi perineum derajat : .................................... Tindakan : penjahitan dengan/ tanpa
)* Anestesi
17. Atonia Uteri : Kompres Bimanual Interna Metal Ergotamin 0,2 mg/ml
Oxitosin drip
18. Lain-lainnya, sebutkan :
......................................................................................................................................................
19. Penalaksanaan yang dilakukan pada masalah tersebut :
............................................................................................................................................
20. Bagaimana hasilnya :
LAMPIRAN

BAYI BARU LAHIR

21. Berat Badan : .................... gram Panjang Badan : ................. cm. Jenis Kelamin : L
/ P )* Nilai APGAR : ............. / ............
22. Pemberian ASI : 1 jam ya tidak : alasan :
.......................................................................................................
23. Bayi Lahir pucat/biru/lemas Mengeringkan Menghangatkan Bebaskan
Jalan nafas
Simulasi Rangsangan Taktil Lain-lain, sebutkan :
..........................................................
24. Cacat bawaan : ......................................................................................... Hipotermia
25. Lain-lain, sebutkan :
......................................................................................................................................................
26. Penalaksanaan yang dilakukan pada masalah tersebut :
......................................................................................................................................................
.
27. Bagaimana hasilnya :
......................................................................................................................................................

PEMANTAUAN KALA IV PERSALIANAN

Jam Waktu TD Nadi Temp. Kontraksi Kandung Perdarahan
Uterus Kemih
1

Masalah Kala IV :
..............................................................................................................................................................
...........................................................................................
Penatalaksanaan yang dilakukan pada masalah tersebut :
..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Bagaimana Hasilnya :
..............................................................................................................................................................
.......................................................
LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien.
Nama : Nama suami :
Umur : Umur :
Alamat : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Suku :
Agama :
Dx. Medik :
Tgl masuk RS :
Tgl pengkajian :

2. Status obstetrik : Nifas hari ke..........., P :.................... A : ...................

No Tipe BB Lahir Keadaan Bayi Komplikasi Nifas Umur Sekarang
Persalinan Lahir

3. Masalah kehamilan sekarang :

4. Riwayat persalinan sekarang :
5. Riwayat KB :
6. Rencana KB :

DATA POSTNATAL
1. Tinjauan persistem
2. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital
c. Payudara
1) Kesan umum :
2) putting susu :
d. Abdomen
1) Keadaan : lembek/distensi/dll
2) Diastasis rectus abdominalis: panjang…cm, lebar…cm
3) Kondisi luka (jika ada)
4) Fundus uteri: tinggi….., posisi…., kontraksi….
5) Kandung kemih
e. Lochea : jumlah…, warna…., konsistensi….bau…
f. Perineum
1) Keadaan : utuh/episiotomi/rupture tingkat
2) Tanda REEDA
3) Kebersihan
4) Hemoroid
g. Ekstremitas : Varises…, tanda human…
3. Psikososial
a. Perubahan Psikososial Ibu
b. Bonding Attachment
c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu
4. Pemeriksaan Penunjang : ....................................................................................
5. Masalah / gangguan lainnya
LAMPIRAN

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :
Tanggal/jam pengkajian :
Nama ayah – ibu :
Alamat :

Riwayat Kelahiran Lalu

No. Tahun L/P BB Keadaan Komplikasi Jenis Tempat Ket.
Lahir Lahir Bayi Persalinan Lahir

Status Gravida Ibu

1. G…...P…..A…..
2. Usia kehamilan :
3. presentasi bayi :
4. Pemeriksaan antenatal : teratur / tidak teratur
5. Komplikasi antenatal :

Riwayat Persalinan
1. BB / TB ibu :
2. Persalinan di :
3. Keadaan umum :
4. TTV :
5. Jenis persalinan :
6. Proses persalinan : kala I……jam, kala II…..jam
7. Indikasi :
8. Komplikasi persalinan: ibu……, fetus…..
9. Lamanya ketuban pecah :
10. Kondisi ketuban :

Keadaan Bayi Saat Lahir

1. Lahir tanggal/jam :
2. Jenis kelamin :
3. Kelahiran : (tunggal / gemeli)
NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
1. Frekuensi  µ Tidak Ada  µ < 100  µ > 100
Jantung
2. Usaha Nafas  µ Tidak Ada  µ Lambat  µ Menangis
Kuat
3. Tonus Otot  µ Lumpuh  µ Ekstremitas Fleksi  µ Gerakan
Sedikit Aktif
4. Reflek  µ Tidak Bereaksi  µ Gerakan Sedikit  µ Reaksi
Melawan
5. Warna Kulit  µ Biru / Pucat  µ Tubuh
Kemerahan,  µ Kemerahan
Tangan dan Kaki
Biru
Ket. :  penilaian menit ke-1 µ penilaian menit ke-5
LAMPIRAN

1. Tindakan resusitasi :
2. Plasenta : Berat….., ukuran…., kelainan…
3. Tali pusat : Panjang…, kelainan….

Pengkajian Fisik
1. Umur :……hari:….jam:….
2. BB / PB :
3. Kepala
a. Bentuk :
B. Kepala :  Molding  Kaput  Chepal Hematom
D. Ubun-Ubun :  Besar  Kecil  Sutura
E. Mata :  Kotoran  Perdarahan
F. Telinga : Posisi….., Bentuk
 Lubang Telinga  Keluaran
G. Mulut :  Simetris  Palatum Mole  Palatum Durum  Gigi
H. Hidung :  Lubang Hidung  Keluaran  Cuping Hidung
4. Leher :  Pergerakan Leher
5. Dada
a. Lingkar dada :
b. Bentuk dada :
c. Retraksi dinding dada :
d. Bunyi napas abnormal :
6. Perut :  lembek  kembung  benjolan
Bising usus :
7. Lanugo :
8. Vernix :
9. Mekonium :
10. Punggung
a. Keadaan punggung :
b. Fleksibilitas tulang punggung
11. Genetalia
a. Laki-laki :  hipospadia  epispadia
Testis :
b. Perempuan : Labia Minor :  Menonjol  Tertutup Labia Mayor
keluaran :
anus :  kelainan
12. Ekstremitas
a. Jari tangan :
b. Jari kaki :
c. pergerakan :  Tidak Aktif  Asimetris  Tremor  Rotasi Paha
d. Nadi :
13. Status neurology
a. Reflek :  Tendon  Moro  Rooting  Mengisap  Babinski
 Menggenggam  Menangis Berjalan
14. Nutrisi :  ASI  PASI
15. Eliminasi : BAK : tanggal…… jam…..
BAB : tanggal…… jam….
16. Tulang
a. Lingkar kepala : cm
b. Lingkar dada : cm
c. Lingkar perut : cm

Pemeriksaan Penunjang