FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku :
b. Komposisi Keluarga

HUB. STATUS
NO NAMA JK UMUR PEKERJAAN PENDIDIKAN
DNG KK KESEHATAN

c. Genogram

Keterangan :

d. Tipe Keluarga
1. Jenis tipe keluarga

2. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut

e. Suku Bangsa
1. Asal suku bangsa
 2. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan

f. Agama dan Kepercayaan

g. Status Sosial Ekonomi Keluarga

1. Anggota keluarga yang mencari nafkah

2. Penghasilan

3. Upaya lain yang dilakukan

4. Harta benda yang dimiliki

5. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan

6. Tabungan

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
 b. Riwayat keluarga inti
1. Riwayat kesehatan keluarga saat ini

2. Riwayat penyakit keturunan

3. Riwayat kesehatan masing2 anggota keluarga

No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan

Kesehatan Kesehatan yang
telah
dilakukan

4. Sumber Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

5. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah
1. Luas rumah : m2
2. Tipe rumah: ( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Tidak permanen
3. Kepemilikan : ( ) Sendiri ( ) Sewa ( ) Orangtua
4. Jumlah ratio kamar / ruangan :
5. Ventilasi / jendela : ( ) ≤ 10 % luas lantai (2) > 10 % luas lantai
6. Pemanfaatan ruangan : ( ) Baik ( ) Kurang
7. Septic tank : ( ) ≤ 10m ( ) >10m
8. Sumber air minum : ( ) PDAM ( ) Sumur pompa
9. Kamar mandi / WC: ( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Tidak punya
10. Pembuangan sampah : ( ) Terbuka ( ) Tertutup ( ) Tidak punya
11. Keadaan lingkungan : ( ) Bersih ( ) Kurang
12. Penerangan : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
b. Denah rumah (terlampir)
 c. Karakteristik tetangga dan komunitas
1. Kebiasaan :

2. Aturan / kesepakatan:

3. Budaya :

d. Mobilitas Geografis Keluarga

e. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

f. Sistem pendukung keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola / cara komunikasi keluarga

b. Struktur kekuatan keluarga

c. Struktur peran

d. Nilai dan norma keluarga

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif

b. Fungsi sosialisasi
1. Kerukunan hidup dalam keluarga
 2. Interaksi dan hubungan dalam keluarga

3. Kegiatan keluarga waktu senggang

4. Partisipasi dalam kegiatan sosial

c. Fungsi perawatan kesehatan

1. Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit / masalah kesehatan keluarga

2. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat

3. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

4. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan yang sehat

5. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat

d. Fungsi reproduksi
1. Perencanaan jumlah anak

2. Akseptor KB

3. Keterangan lain

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek

b. Stressor jangka panjang

c. Strategi koping
 d. Strategi adaptasi disfungsional

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

a. Pemenuhan gizi

b. Upaya lain

VIII. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe/ ROS)

Anggota Keluarga
No Pemeriksaan

IX. PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

X. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatan

b. Terhadap petugas kesehatan

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif: Kenaikan tekanan darah Gangguan
 Ny.S mengatakan pemenuhan
mual,muntah,lemas, nafsu makan nutrisi
menurun. Kompensasi tubuh kurang dari
kebutuhan
Data Objektif: tubuh.
 Ny.S terlihat lemas (pusing)

 Ny.S makan 1x/hari habis ½

porsi dengan bantuan, dan kadang
tidak makan. mempengaruhi hipothalamus

 Mukosa bibir kering.

kurang nafsu makan

Kurang nutrisi
2. Data Subjektif: Riwayat hipertensi, gaya hidup Hipertensi
 Pasien mengatakan pusing
dan lemas.
Penumpukan kolesterol
 Ny.S mengatakan menderita
penyakit hipertensi sejak 2 th yang
lalu dan sempat MRS d RSUD dalam pemb.darah
selama 3 hari.

 Karena merasa sudah sehat

Ny.S jarang lagi periksa ke dokter Vasokontriksi vaskular
meskipun hanya sekedar periksa.

 Ny.S bekerja berdagang di

pasar dari pagi sampai hampir Tekanan darah meningkat
sore sehingga kurang istirah

 Ny.S mengatakan jarang

berolah raga

 Ny.S tidak merokok

  Ny.S suka mengkonsumsi
makanan berlemak, seperti
gorengan dan bumbu santan.

 Tn.A mengatakan bahwa ibu

sudah biasa seperti ini.

Data Objektif:
 Ny.S tampak lemas dan
berbaring di tempat tidur.

TD : 160/100mmH, N : 100x/m,
S : 36,50C

R: 20x/m

 Kekuatan otot:

4 4

5 5

3. Data Subjektif:

Data Objektif:
PRIORITAS MASALAH

KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

Sifat masalah 1 1 3/3 x 1 Masalah adalah keadaan yang
1.aktual (3) sudah terjadi dan perlu di
lakukan tindakan segera.
2. resiko tinggi (2)

3. potensial (1)
Kemungkinan Masalah 1 2 1/2x 2 Sumber-sumber yang ada dan
Untuk Diubah tindakan untuk me-mecahkan
1.tinggi (2) masalah dapat dijangkau
keluarga.
2. sedang (1)

3. rendah (0)
Potensial Masalah Untuk 3/3 1 3/3 x 1 Masalah dapat dicegah untuk
Dicegah tidak memper-buruk keadaan
1. Mudah (3) dapat dilakukan Ny.S dan
keluarga dengan memperbaiki
2. Cukup (2) perilaku hidup sehat.
3. Tidak dapat (1)
Penonjolan Masalah 1 1 2/2 x 1 Keluarga menyadari adanya
1. Masalah dirasakan dan masalah tetapi tidak didukung
perlu penanganan segera. dengan pemahaman yang ade-
(2) kuat tentang karakteristik
penyakit .
2. Masalah di rasakan,
tidak perlu di tangani
segera (1)

3. Masalah tidak
dirasakan (0)
TOTAL 3 3/3
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA EVALUASI RENCANA

TUJUAN
KEPERAWATAN KRITERIA STANDAR TINDAKAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL DP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

JAM