Oleh:
EFVILIA
Pembimbing:
dr. Firza Olivia Susan, MSI.Med. Sp.A
1
BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No. RM : 592228
B. ANAMNESIS
Anamnesa tanggal : 28 November 2019 dengan ibu penderita dan rekam medik
Tanggal 27 agustus 2017 pukul 22.50 WIB lahir bayi perempuan melalui
Secio Cesaria (SC) atas indikasi Plasenta Previa dari ibu G2P1A0, usia 36 tahun hamil
38 minggu, ANC (+) di bidan dan dokter kandungan, riwayat demam (-), riwayat
2
KPD (-), riwayat KWH (-), riwayat minum jamu saat hamil (-), trauma (-), kencing
manis (-), darah tinggi (-) minum obat selain resep dari dokter (-).
Setelah 15 menit, telapak tangan dan kaki bayi nampak kebiruan, nafas sesak,
tidak aktif, dan tangis merintih. Tetap dilakukan pemberian oksigen dan pencegahan
hipotermi. Setelah ± 30 menit dilakukan resusitasi, kemudian bayi dirawat di ruang
Perinatologi.
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang yang mengalami hal seperti ini sebelumnya
3
tidak langsung menangis, BBL : 2210 gr, PB : 45 cm, AS : 3-5-
6.
BCG :-
Hepatitis B :-
Polio :-
DPT :-
Campak :-
Vit K :+
Kesan
C. PEMERIKSAAN FISIK
4
Tanggal 28 Agustus 2019 pukul 08.00 WIB
Seorang anak laki-laki, umur 0 hari, BBL ; 2210 gr, PB : 45 cm, LD : 26, LK : 27.
Tanda vital : Frek. Nadi : 139x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
Suhu : 35,90 C
SpO2 : 98%
STATUS INTERNUS
Anemia :-
Sianotik :-
Ikterik :-
Tonus : hipotoni
5
Kulit : sianosis (+)
Edema :-
Dispnu :-
Lingkar kepala: 27 cm
Mukosa : kering(-)
THORAK
Paru-paru
6
Wheezing -/-
JANTUNG
ABDOMEN
Perkusi : timpani
Reflek primitif
STATUS ATROPOMETRI
Kurva Lunchenco
7
Bayi laki-laki, aterm 38 minggu, BBL = 2210 gr, PB = 45 cm
Hari I : 5 cc / 2 jam
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematokrit : 20,7 %
Leukosit : 4500/mm3
8
GDS : 54 mg/dL
Skor Gupte
Prematuritas :0
Asfiksia :2
Partus lama :0
Total skor :2
DAFTAR MASALAH
E. DIAGNOSIS KERJA
1. Asfiksia Berat
DD : Plasenta Previa
- Faktor Ibu
DD : Usia
9
2. BBLR 2210 gr
3. Neonatus Aterm lahir dari ibu G2P1A0 38 minggu secara Sectio Cesarea atas
indikasi Plasenta Previa
Assesment
- O2 Headbox 6 lpm
Follow Up
10
Hidung: nafas cuping hidung (-)
Bibir : sianosis (-)
Mukosa : kering(-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorak
Jantung : dbn
Paru-paru
Inspeksi: simetris, retraksi (+)
epigastrial
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi: sulit dinilai
Auskultasi : SD : vesikuler +/+
ST :Hataran -/- ,
Ronki -/-
Wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N,
H/L tdak teraba
Ekstremitas : sup inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2“ <2 “
A:
Asfiksia Berat
BBLR
29-11-2019 S:- P:
(09.45 wib) O : Aktif, menangis keras, minum (+) - O2 Nasal Canul 2 lpm
BBS : 2110 gram - IVFD D10% 8 tpm
HR : 140 x/i - Inj. Ampisilin 100 mg / 12 jam
RR : 40 x/i - Inj.Dexamethason 0,5mg/ 8jam
T : 36,8 0C - Cek Ulang GDS
11
SpO2 : 99% - Rawat tali pusat
N : reguler - Latih netek
GDS: 98
Mata : anemis (-), ikterik (-)
Telinga: tulang rawan belum
sempurna
Hidung: nafas cuping hidung (-)
Bibir : sianosis (-)
Mukosa : kering(-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorak
Jantung : dbn
Paru-paru
Inspeksi: simetris, retraksi (+)
epigastrial
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi: sulit dinilai
Auskultasi : SD : vesikuler +/+
ST :Hataran -/- ,
Ronki -/-
Wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N,
H/L tdak teraba
Ekstremitas : sup inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2“ <2 “
A:
Asfiksia Berat
BBLR
12
G. PROGNOSIS
13