Laporan kasus

ASFIKSIA BERAT PADA NEONATUS

Oleh:
EFVILIA

Pembimbing:
dr. Firza Olivia Susan, MSI.Med. Sp.A

Rumah Sakit Umum Daerah

dr. H. Soewondo Kendal
2019

BAB I

LAPORAN KASUS

1
A. IDENTITAS

Nama : By. Ny. J

Umur : 0 hari / 27 November 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sumur, 01/05 Brangsong
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No. RM : 592228
Ruangan : Perinatologi Resiko Tinggi
MRS Tanggal : 27 November 2019

B. ANAMNESIS

Anamnesa tanggal : 28 November 2019 dengan ibu penderita dan rekam medik

Keluhan utama : lahir tidak langsung menangis

Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 27 agustus 2017 pukul 22.50 WIB lahir bayi perempuan melalui
Secio Cesaria (SC) atas indikasi Plasenta Previa dari ibu G 2P1A0, usia 36 tahun hamil
38 minggu, ANC (+) di bidan dan dokter kandungan, riwayat demam (-), riwayat
KPD (-), riwayat KWH (-), riwayat minum jamu saat hamil (-), trauma (-), kencing
manis (-), darah tinggi (-) minum obat selain resep dari dokter (-).

Ketuban dipecahkan sesaat sebelum mengeluarkan bayi, warna jernih, jumlah

cukup, bau wajar. Lahir bayi secara SC , lahir tidak langsung menangis, biru-biru (-),
APGAR scor 3-5-6. Berat badan lahir 2210 gram, PB = 45 cm, LK = 27 cm, LD = 26
cm. Dilakukan pembersihan jalan nafas, pemberian O 2, rangsang taktil dan
pencegahan hipotermi (didalam inkubator).

2
 Setelah 15 menit, telapak tangan dan kaki bayi nampak kebiruan, nafas sesak,
tidak aktif, dan tangis merintih. Tetap dilakukan pemberian oksigen dan pencegahan
hipotermi. Setelah ± 30 menit dilakukan resusitasi, kemudian bayi dirawat di ruang
Perinatologi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang yang mengalami hal seperti ini sebelumnya

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai seorang wirausaha dengan penghasilan rata-rata

perbulan Rp. 2.000.000. ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya kesehatan
ditanggung ditanggung secara UMUM.

Kesan : Sosial Ekonomi Cukup

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Prenatal : Ante Natal Care di bidan dan dokter spesialis kandungan,

pada awal kehamilan setiap bulan, mendapat 2x TT, selama
hamil tidak minum jamu, minum vitamin dan tablet Fe

Natal : Lahir di tolong dokter spesialis kandungan melalui SC atas

indikasi plasenta previa dari ibu G2P1A0, usia 36 tahun, lahir
tidak langsung menangis, BBL : 2210 gr, PB : 45 cm, AS : 3-5-
6.

Postnatal : perawatan di ruang Perinatologi RSUD Kendal, keadaan anak

asfiksia berat.

Riwayat Makan dan Minum

3
 Riwayat imunisasi Dasar dan Ulangan

BCG :-

Hepatitis B :-

Polio :-

DPT :-

Campak :-

Vit K :+

Kesan : imunisasi dasar belum diberikan

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Perkembangan : belum bisa dinilai

Pertumbuhan : BBL 2210 gr usia kehamilan 38 minggu

Kesan

Perkembangan belum bisa dinilai

Pertumbuhan sesuai masa kehamilan.

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Ibu penderita tidak memakai KB

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 28 Agustus 2019 pukul 08.00 WIB

Seorang anak laki-laki, umur 0 hari, BBL ; 2210 gr, PB : 45 cm, LD : 26, LK : 27.

Keadaan umun : Somnolen, kurang aktif, nafas spontan (+) inadekuat.

Tanda vital : Frek. Nadi : 139x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

Frek. Pernapasan : 68 x/ menit

Suhu : 35,90 C

4
 SpO2 : 98%

NILAI APGAR NILAI

Frekuensi 0 1 2 1’ 5’ 10
jantung ’
Usaha nafas Tidak Ada < 100 > 100 1 1 1
Tonus Otot Tdak Ada Lambat tak teratur Menangis kuat 1 1 2
Refleks Lumpuh Ext. Fleksi sedikit Gerakan aktif 1 1 1
Warna Tidak Ada Pergerakan sedikit Menangis 0 1 1
Respon
Biru Pucat Tubuh Kemerahan Kemerahan 0 1 1
Tangan & kaki biru
Jumlah Nilai 3 5 6

STATUS INTERNUS

Anemia :-

Sianotik :-

Ikterik :-

Turgor : kembali cepat

Tonus : hipotoni

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Kulit : sianosis (+)

Edema :-

Serebral : kejang (-)

Dispnu :-

Lingkar kepala: 27 cm

Ubun-ubun besar: datar

Mata : anemis (-), ikterik (-)

Telinga: tulang rawan belum sempurna

5
 Hidung : nafas cuping hidung (+)

Bibir : sianosis (+)

Mukosa : kering(-)

Mulut : sianosis (+)

Lidah : makroglosi (-)

Gigi-geligi : belum tumbuh

Tenggorokan : sulit dinilai

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)

THORAK

Paru-paru

Inspeksi : simetris, retraksi (+) epigastrial

Palpasi : sulit dinilai

Perkusi : sulit dinilai

Auskultasi : Suara dasar : vesikuler +/+

Suara tambahan : Hataran -/- , Ronki -/-

Wheezing -/-

JANTUNG

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di LMK sinistra

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I/II reguler normal, gallop (-), bising (-)

6
ABDOMEN

Inspeksi : datar, tali pusat layu (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, hati dan limpa tidak teraba

Alat kelamin : laki-laki, anus (+)

Anggota Gerak : Superior Inferior

Tonus hipotoni hipotoni

Reflek primitif

Sianosis +/+ +/+

Cap refill >2”/>2” >2”/>2”

STATUS ATROPOMETRI

Kurva Lunchenco

Bayi laki-laki, aterm 38 minggu, BBL = 2210 gr, PB = 45 cm

Kesan : Berat badan lahir tidak sesuai masa kehamilan

KEBUTUHAN UMUM ( ASI/PASI)

7
 BBL : 2210 gram

Hari I : 5 cc / 2 jam

Hari II : 10-15 cc / 2 jam

Hari III : 15-20 cc / 2 jam

Hari IV : 15-20 cc / 2 jam

Hari V : 20-25 cc / 2 jam

Hari VI : 20-25 cc / 2 jam

Hari VII : 20-30 cc / 2 jam

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah ( 20 Agustus 2011)

Hemoglobin : 7,9 gr/%

Hematokrit : 20,7 %

Eritrosit : 2,04 juta/mm3

Leukosit : 4500/mm3

Trombosit : 112.000/ mm3

GDS : 54 mg/dL

Skor Gupte

Prematuritas :0

Riwayat air ketuban keruh :0

Asfiksia :2

Partus lama :0

Riw pemeriksaan vagina tidak bersih : 0

8
 Ketuban Pecah Dini :0

Total skor :2

DAFTAR MASALAH

No Problem aktif Tgl Problem Pasif Tgl

1. Asfiksia Berat 27/11/17 -
2. BBLR 27/8/11 -
3. Neonatus Preterm - -
4. Neonatus infeksi - -

E. DIAGNOSIS KERJA

1. Asfiksia Berat

DD : - Faktor Plasenta dan Tali Pusat

DD : Plasenta Previa

- Faktor Ibu

DD : Usia

2. BBLR 2210 gr

DD : - Tidak Sesuai Masa Kehamilan

3. Neonatus Aterm lahir dari ibu G2P1A0 38 minggu secara Sectio Cesarea atas indikasi
Plasenta Previa

F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Assesment

- O2 Headbox 6 lpm

- IVFD D10% 8 tpm

- Inj. Ampicilin 100 mg / 12 jam

9
 - Inj. Dexamethason 0,5 mg / 12 jam

- Inj. Vit. K 1 mg i.m

- Rawat Box Lampu

- Cek GDS / 6 jam

Follow Up

Tanggal Keadaan klinis Program terapi

28-11- 2019 S:- P:
(09.00 wib) O : Kurang aktif, menangis keras - O2 Nasal Canul 2 lpm
BBS : 2200 gram - IVFD D10% 8 tpm
HR : 139 x/i - Inj. Ampisilin 100 mg / 12 jam
RR : 40 x/i - Inj.Dexamethason 0,5mg/ 8jam
T : 36,6 0C - Cek Ulang GDS
SpO2 : 98%
N : reguler
GDS: 104
Mata : anemis (-), ikterik (-)
Telinga: tulang rawan belum sempurna
Hidung: nafas cuping hidung (-)
Bibir : sianosis (-)
Mukosa : kering(-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorak
Jantung : dbn
Paru-paru
Inspeksi: simetris, retraksi (+)
epigastrial
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi: sulit dinilai
Auskultasi : SD : vesikuler +/+
ST :Hataran -/- ,

10
 Ronki -/-
Wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N,
H/L tdak teraba
Ekstremitas : sup inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2“ <2 “

A:
Asfiksia Berat
BBLR

S:-
29-11-2019 O : Aktif, menangis keras, minum (+) P:
(09.45 wib) BBS : 2110 gram - O2 Nasal Canul 2 lpm
HR : 140 x/i - IVFD D10% 8 tpm
RR : 40 x/i - Inj. Ampisilin 100 mg / 12 jam
T : 36,8 0C - Inj.Dexamethason 0,5mg/ 8jam
SpO2 : 99% - Cek Ulang GDS
N : reguler - Rawat tali pusat
GDS: 98 - Latih netek
Mata : anemis (-), ikterik (-)
Telinga: tulang rawan belum sempurna
Hidung: nafas cuping hidung (-)
Bibir : sianosis (-)
Mukosa : kering(-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorak
Jantung : dbn
Paru-paru
Inspeksi: simetris, retraksi (+)
11
 epigastrial
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi: sulit dinilai
Auskultasi : SD : vesikuler +/+
ST :Hataran -/- ,
Ronki -/-
Wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N,
H/L tdak teraba
Ekstremitas : sup inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2“ <2 “

A:
Asfiksia Berat
BBLR

G. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsional : bonam

12