FORMULIR PENDAFTARAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DAN

DOKTER LAYANAN PRIMER

Isilah formulir pendaftaran ini sebanyak 2 rangkap rapi dan jelas terbaca. Jawablah selengkap-
lengkapnya dan atas dasar sesuai kebenaran. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan,
kembalikanlah ke-2 rangkap formulir ini beserta lampiran persyaratan (juga rangkap 2) yang diperlukan.
Kirim secara TERCATAT kepada :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI u.p. Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran ​Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21 Jatinangor SUMEDANG
Telepon (022) 7796373, 7795594 Fax. (022) 7795595
Dialamatkan ke : Sekretariat Pokja Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran ​Gedung RS.Pendidikan UNPAD Lt.IV Jl. Ejkman No.38
BANDUNG Telepon (022) 2036549 Fax. (022) 2036549
Dikirim oleh Instansi asal :
Departemen Pemerintah .................................................................................. TNI / POLRI BUMN
............................................................................................................. FK.Negeri/Swasta
........................................................................................... RS.Negeri/Swasta
........................................................................................... Swasta Perorangan / Pasca PTT. / Pra PTT.
..........................................................................................................................
dengan surat no. ........................................................ tanggal ........................................................
Sumber pembiayaan pendidikan :
Mandiri (biaya pribadi) Beasiswa ..........................................................................................................
dengan surat no. ........................................................ tanggal ........................................................
Pemohon : ​......................................................................................................................................
Permohonan pendidikan Spesialis : PS. ​....................................................................................
di ​Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
HANYA DIISI OLEH DINAS Petunjuk ​Diisi oleh Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran 1.
Formulir pendaftaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima tanggal
............................... No.Agenda
............................................................................................................................... 2. No.Ujian Peserta
seleksi
.......................................................................................................... 3. Diteruskan Ke pada Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) FK.UNPAD,
tanggal ............................................ No.Agenda .....................................................................
Foto berwarna 4 x 6 cm
1. ​2. 3.
Jelas Jelas Formulir pendaftaran (2 rangkap) diteruskan ke Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
(PPDS-1) FK.UNPAD.
Diisi oleh Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
4. Formulir pendaftaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran, tanggal .......................................................................... No.Agenda
............................................................................................................................... 5. Dirapatkan bersama
Ketua Program Studi (KPS), tanggal
.....................................................
Diterima di program studi ..................................................................................
1. ​2.
 Jelas - Rangkap ke-1 disimpan di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) - Rangkap ke-2
diteruskan ke
Ketua Program Studi.
Tidak Diterima dan dikembalikan ke Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran, tanggal .
........................................................................................... Jelas - Apabila Diterima,
No.Agenda rangkap ke-2 disimpan di
.............................................................................................. Ketua Program Studi. -
........... Apabila Tidak Diterima,
rangkap ke-2 dikembalikan
ke PPDS-1.
Jelas - Apabila Diterima,
rangkap ke-2 disimpan di
Ketua Program Studi. -
Diisi oleh Ketua Program Studi
Apabila Tidak Diterima,
...................................................................................................... 1. Formulir rangkap ke-2 dikembalikan
pendaftaran (1 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Program Pendidikan ke PPDS-1.
Dokter Spesialis-1 (PPDS-1), tanggal .........................................
No.Agenda ....................... 2. Dirapatkan di PS
........................................................ tanggal
...........................................
.....
Diterima di program studi
.................................................................................. Tidak -1
Diterima dan dikembalikan ke Koordinator PSPL tanggal -
..................... No.Agenda
GIAN I : RIWAYAT PRIBADI
..............................................................................................
...........
1
. 1. Nama lengkap ​(tanpa gelar)
:
2

Laki-laki
2. Tempat dan tanggal lahir : ​
Perempua
n

3. Status kewarganegaraan
:

4. Agama :

5. Alamat lengkap :
 Telepon : Fax : Hp. :

6. Riwayat Keluarga
Ibu
Aya
Nama :
h
Agama :
Nama :
Pekerjaan/jabatan :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan/jabatan
:

Alamat :
Isteri atau Suami
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Status kewarganegaraan :
Pekerjaan/jabatan :
Alamat :
Tanggal perkawinan :
Anak-anak (nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)
-2-
BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN
(nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijazah)
Sekolah Dasar : ​................................................................................................................................
1. ​
Tahun Lulus :

...................
Sekolah Menengah Pertama : ​.........................................................................................................
2. ​
Tahun Lulus :

...................
Sekolah Menengah Atas : ​................................................................................................................
3. ​
Tahun Lulus :
 ...................
4. Fakultas Kedokteran :
..................................................................................................................................................................
Tahun Masuk Sarjana Kedokteran : ​........................................
Tahun Lulus Profesi Dokter : ​........................................ (Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip
akademik selama di Fakultas Kedokteran yang telah dilegalisir)
5. ( Bagi pendaftar Program Adaptasi )
Lulusan Dokter Spesialis Luar Negeri : ​..........................................................................................
Tahun Lulus : ​................... (Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di Fakultas
Kedokteran Universitas Luar Negeri yang telah dilegalisir)
6. Pendidikan/pelatihan lain (perinci)
:
 -3
-

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas,
serta nama,
dan jabatan atasan langsung secara
kronologik
2. Jabatan
sekarang
(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit
terakhir)
3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau
swasta

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut

membuatnya

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat

lainnya
(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas
tersebut)
 6. Penghargaan dari pemerintah atau
swasta
(lampirkan foto
kopinya)

-4
-

BAGIAN IV : PEMINATAN PROGRAM STUDI

1. Program Studi Pendidikan Lanjut (PSPL) yang ada di Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran :

A. Program Pendidikan Dokter

Spesialis :

Program Studi Anestesiologi & Reanimasi Program Studi

Ilmu Bedah Program Studi Ilmu Bedah Saraf Program
Studi Obstetri & Ginekologi Program Studi Ilmu
Kedokteran Jiwa Program Studi Ilmu Kedokteran
Forensik Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Program
Studi Patologi Anatomi Program Studi Patologi Klinik
Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Program Studi Ilmu
Kesehatan Kulit & Kelamin Program Studi Ilmu
Kesehatan Mata Program Studi Ilmu Penyakit Saraf
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan
Tenggorok Program Studi Radiologi Program Studi
Orthopaedi & Traumatologi Program Studi Ilmu
Kedokteran Nuklir Program Studi Ilmu Bedah Urologi
Program Studi Ilmu Bedah Anak Program Studi
Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi Program
Studi Kardiologi & Kedokteran Vaskuler
 Program Studi Ilmu Bedah Plastik

B. Program Studi Dokter Layanan

Primer

2. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pendidikan (2) dan Waktu (3)
di atas.

3. Referensi
(Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi
dari Saudara)

Nama / Jabatan Alamat Catatan

1. ​(dari organisasi
profesi
)

2. ​(dari
jabatan/institus
i)

3. ​(bebas)

-5
-
BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan

bahwa :

1. Semua keterangan yang tercantum diatas adalah BENAR dan ditulis/diketik dalam keadaan sadar tanpa
ada paksaan

dari pihak
manapun.

2. Saya tidak berkeberatan apabila Fakultas Kedokteran Unpad menolak atau mengembalikan bekas
formulir pendaftaran

yang diajukan, apabila ada persyaratan yang tidak dapat saya penuhi atau tidak dapat saya lampirkan
didalam berkas

formulir pendaftaran. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian atas seluruh biaya pendaftaran
kepada Fakultas

Kedokteran
Unpad.

3. Saya tidak berkeberatan apabila Fakultas Kedokteran Unpad menanyakan langsung mengenai hal ihwal
saya kepada

mereka yang saya tulis dalam kolom

referensi.

4. Saya tidak berkeberatan apabila Fakultas Kedokteran Unpad mengadakan tes-tes khusus (TKBI, TKBA,
Tes

Akademik, Wawancara, Tes kesehatan khusus, dll) dalam rangka

pendaftaran ini.

5. Jika saya dinyatakan Diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) ataupun Program
Studi Dokter

Layanan Primer (DLP) tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan
yang berlaku.

6. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh Indonesia dengan
peraturan

yang
berlaku.

......................................................., ............................................
20 .........
Mengetahui/Menyetujui, Pendaftar,

____________________ ____________________________ (nama, tanda tangan, cap (nama, tanda

tangan, diatas materai)
jabatan atasan
langsung)
materai
Rp.6000
,-