YAYASAN MIFTAHUL ULUM

SMA MIFTAHUL ULUM

TAMBAAGUNG ARES AMBUNTEN SUMENEP
Status : terakreditasi “B” NSS : 302052812001 NPSN : 20529951
Email : smasmiful@yahoo.co.id/smasmiful@gmail.com
Alamat : Jl. Kepala Desa Tambaagung Ares Ambunten Sumenep 69455 Telp (0328)7706607

FORMULIR PENDAFTARAN
I. DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………..
2. JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………..
3. AGAMA : …………………………………………………………………..
4. TEMPAT LAHIR : …………………………………………………………………..
5. TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………..
6. ALAMAT : …………………………………………………………………..
RT …. RW…..
7. KODE POS : …………………………………………………………………..
8. TELEPON RUMAH : …………………………………………………………………..
9. HP : …………………………………………………………………..
10. TINGGI & BERAT BADAN : ……… cm, ………kg
II. KELUARGA
1. NAMA AYAH/IBU/WALI : …………………………………………………………………..
PEKERJAAN : …………………………………………………………………..
PENGHASILAN/BULAN : Rp. …………………………
NOMOR HP : …………………………………………………………………..
2. JUMLAH SAUDARA : ………… Orang, Anak ke ……………..
3. JARAK DARI RUMAH KE SEKOLAH : ………….. km
III. PENDIDIKAN
1. NAMA SEKOLAH ASAL : …………………………………………………………………..
2. NISN : …………………………………………………………………..
3. TAHUN LULUS : …………………………………………………………………..
4. PRESTASI : ……………………………………………. (jika ada)
IV. PROGRAM KEAHLIAN YANG DIPILIH
PROGRAM KEAHLIAN YANG DIPILIH : IPA / IPS
V. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN APABILA DITERIMA
1. RENCANA TEMPAT TINGGAL : …………………………………
2. TRANSPORTASI KE SEKOLAH : ………………………………