LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH FORM : W1

(dilaporkan dalam waktu 24 jam)

Pada tanggal / bulan / tahun :

Desa/Kelurahan :
RT :
di RW :
Kecamatan :
Puskesmas :
Kab/Kota *) :
Propinsi :

telah terjadi sejumlah : penderita

dan sejumlah : kematian, tersangka penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS RABIES

KHOLERA DIPTERI POLIO ENCHEPALITIS PES / ANTRHAX*)

DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS CHIKUNGUNYA

DSS TETANUS FRAMBUSIA TYPHUS .........................

Dengan gejala-gejala :
muntah demam nyeri otot

berak sakit kepala rash

menggigil sakit pinggang/punggung mringkil pada lipatan paha/ketiak*)

turgor jelek pusing muka merah dan panas

kaki kuduk kesadaran menurun mual

hydro-phoby pingsan mulas

kejang-kejang lumpuh anemis

shock icterus menggigil

Tindakan yang telah dilakukan :

 Penyelidikan Epidemiologi & Penyuluhan
 Pengobatan penderita yang positif
 Pembagian klambu berinsektisida
 Foolow up kasus yang positif
 Mass Blood Survei (MBS) dan Mass Fever Survei (MFS)
 Koordinasi lintas program dan lintas sektoral
Purwakarta, ...........................................
Rencana Tindak Lanjut:
 Survei entomologi tgl 2-4 januari 2012
 Follow up kasus positif & tatalaksana sampai
benar- benar negatif
 Pemantauan 2 kali masa inkubasi

pPpppppppppppppppppppppppppppppppppp

Catatatn :
*) Coret yang tidak perlu
**) Formulir W1 ini harus disusuli segera dengan :
1. Hasil Penyelidikan Epidemiologi KLB.
2. Rencana Penaggulangan