Anda di halaman 1dari 10

1.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Alamat : Pariangan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 16 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2020
Diagnosa Medis : Hemiparse Sinistra Susp SNH dd SH
No. RM : 2039xxx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pariangan
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klemahan ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang


Keluarga klien mengatakan pasien terjatuh saat dirumah dan langsung
dibawa ke RSUD Brigjend Hasan barsry Kandangan dan langsung
dilakukan perawatan diruang UGD selama delapan jam setelah itu pasien

1
di pindahkan keruang saraf An nuur dan sampai sekarang dilakukan
perawatan diruang annur.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu


Keluarga Pasien mengatakan Pasien memiliki riwayat Hipertensi beberapa
tahun yang lalu dan tidak pernah menjalankan pengobatan dan tidak
memiliki alergi makanan maupun alergi pada obat-obatan. Keluarga
Pasien Juga nampak bingung saat perawat menanyakan tentang penyakit
hipertensi yang diderita pasien

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga


Keluarga klien mengatakan klien mempunyai penyakit hipertensi.
Keluarga klien juga mengatakan anggota keluarga klien tidak ada yang
mengalami penyakit DM, hipertensi, jantung, maupun penyakit keturunan
lainnya.

- Genogram

Keterangan :
= Laki-laki = Laki-laki meninggal

= Perempuan = Perempuan meninggal

= Garis keturunan = Garis pernikahan

= Pasien = Tinggal serumah

2
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pada saat pengkajian, klien nampak lemah, klien tampak berbaring
ditempat tidur aktivitas klien dibantu oleh anak dan keluarga klien,.Skala
aktivitas klien 2.

Ket :
Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh / mandiri
Tingkat 1 : Memerlukan menggunakan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat
Tingkat 4 : Sangat tergantung total

Tanda-tanda vital :
TD =208/103 mmHg, RR = 22 x/menit, N = 102 x/menit, T = 37,2°C.

2. Kulit
Keadaan kulit klien lembab dan tampak bersih, tekstur kulit klien kenyal,
warna kulit sawo matang, tugor kulit klien kembali dalam <2 detik.

3. Kepala dan leher


hasil pengkajian daerah kepala kaku, distribusi rambut warna rambut
hitam bercampur beberpa helai berwarna putih, keadaan umum kepala,
tidak adanya kelainan pada kepala secara umum normal. Pada leher tidak
ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
terdapat pembesaran kelenjar limfe pada leher sebelah kiri dan kanan, dan
tidak terdapat keterbatasan gerak pada daerah servikal.

4. Penglihatan dan Mata


Bentuk kedua bola mata simetris, kelopak mata simetris, bulu mata ada,
konjungtiva tidak anemis, reflek pupil normal (isokor), mata klien
berwarna hitam kecoklatan. Pergerakan bola mata klien normal.

5. Penciuman dan hidung


Bentuk tulang hidung simetris, terdapat terdapat pembengkakan pada
bagian hidung, tidak ada perdarahan maupun sekret / kotoran, penciuman
normal.

3
6. Pendengaran dan telinga
Kedua telinga simetris, telinga bersih tidak ada sekret/kotoran maupun
perdarahan, tidak ada lesi maupun massa, tidak ada peradangan,
pendengaran klien tidak terkaji dan klien tidak menggunakan alat bantu
dengar.

7. Mulut dan gigi


Bibir simetris, warna bibir pucat, bibir kering, tidak ada lesi, mulut tampak
bersih, , tidak ada pembengkakan dan nyeri di daerah gusi.
Bentuk lidah normal, tidak ada kelainan di lidah.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi


Tidak ada kelainan di daerah dada, bentuk dada simetris, ekspansi dada
seimbang. Saat diauskultasi terdapat suara tambahan (Ronkhi), irama nafas
klien teratur dan normal. Tidak ada suara tambahan pada jantung, irama
jantung S1 S2 teratur dan normal.

9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas klien
normal, tidak ada benjolan dibagian abdomen, Tidak ada acietes.
Auskultasi : Peristaltic usus 12 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Timpani

10. Genetalia dan reproduksi


Tiadak terdapat kelainan pada bagian genetalia klien, genetalian klien
tidak terpasang kateter urine.

11. Ekstrimitas atas dan bawah


a) Atas
Bentuk kedua tangan simetris, terdapat kelainan pada tangan kiri klien
tangan kiri klien nampak lemah kurang bisa digerakkan tingkat

4
kekuatan otot 3 , tangan kanan klien normal bisa digerakkan , tingkat
kekuatan otot klien 3

b) Bawah
Bentuk kedua kaki simetris, tidak ada kelainan lain, kaki kanan
normal bisa digerakkan tidak ada kelemahan dengan skala otot 3
sedangkan pada kaki kiri mengalami kelemahan dengan skala otot 3
3333 3333

3333 3333
Keterangan:

0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi

1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi

2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi


gravitasi

3 :Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan


tahanan

4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan

5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya


kelelahan otot.

Kelemahan pada anggota tubuh sebelah kiri, keterbatasan gerak


karena klien mengalami kelemahan pada ekstrimitas sebelah kiri .

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL


1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : Keluarga klien mengatakan klien saat dirumah tidak ada
gangguan saat beraktivitas.

Di RS : Klien mengalami gangguan aktivitas.

2. Personal hygiene
Di rumah : Keluarga klien mengatakan kebiasaan mandi klien 2x sehari,
keramas 1x, dan menggosok gigi pada pagi dan malam hari dan juga pada
saat mandi.

5
Di RS : Saat pengkajian keluarga klien mengatakan klien hanya diseka
setiap pagi hari
3. Nutrisi
Di rumah : 3x sehari dengan porsi sedang. Klien mengatakan tidak
memiliki pantangan dan tidak memiliki alergi terhadap makan. Klien
dirumah suka mengonsumsi nasi, lauk pauk lainnya, sayuran dan buah-
buahan. Minum ±8 gelas /hari

Di RS : keluarga klien mengatakan makan bubur dan makanan rumah


sakit yang sudah disediakan .

4. Eliminasi
Di rumah : kebiasaan/pola BAB 1x sehari dan BAK sering, tidak ada
keluhan/gangguan saat eliminasi

Di RS : Keluarga klien mengatakan klien menggunakan pampers sehingga


tidak mengatahui BAB dan BAK,aktivitas BAB dan BAK di bantu penuh
keluarga dan perawat yang sedang jaga

5. Seksualitas
Pola seksualitas tidak ada kelaianan.

6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain, hubungan klien dengan keluarga,
orang terdekat, hubungan klien dengan tetangga kesehatan, keadaan
psikologis klien baik, harapan keluarga klien terhadap penyakit yang
diderita klien dapat sembuh total dan tidak mengalami penyakit seperti ini
lagi, pengetahuan keluarga klien tentang penyakit klien kurang baik.

7. Spritual
Keluarga klien mengatakan sering membisikkan do’a-do’a kepada klien
agar sakit yang dideritanya dapat sembuh total dan tidak mengalami hal
seperti ini lagi.

6
E. DATA FOKUS
Data subyektif : -
Data objektif : data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui:

1. Inspeksi
Keadaan umum klien lemah, dibagian ekstremitas bagian tangan dan kaki
bawah sebelah kiri mengalami kelemahan dengan skala otot 3 aktivitas
pasien dibantu oleh keluarga dan perawat yang berdinas, klien terpasang
infus NS 20 tpm, bibir lembab, dada simetri, abdomen simetris.

2. Palpasi

CRT < 2 detik dibagian ,tidak ada nyeri tekan

3. Perkusi
Abdomen bunyi timpani, tidak ada ke abdnormalan.

4. Auskultasi
Suara nafas ronki (+), jantung : bunyi jantung S1 S2 tunggal

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
HASIL DLO TANGGAL 15/01/2020 : NORMAL
KIMIA DARAH
GDS : 112 mg/dl
SGOT : 18 mg/dl
SGPT : 10 mg/dl
Ureum : 33 mg/dl
Creatinin : 1,61 mg/dl
CK-MB : 17 U/L
Kalsium : 1,09 Mmol/L
Natrium : 137 Mmol/L

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)


Nama Obat Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat
Inf. NS Obat resep Indikasi : untuk mengembalikan 20 Tpm
keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi
Kontraindikasi : Hipernatremia,
asidosis, hipokalemi

7
Mecobalamin Obat resep Indikasi: 2 x 500 mg
Untuk Neuropati perifer, tintinus,
vertigo, anemia megalobastik karena
defisiensi vitamin B12
KontraIndikasi :
Jika mengalami elergi terhadap
kandungan obat ini, sebaiknya
dihindari penggunaannya
Antrain Antiinflamasi Indikasi : 3 x 1 amp
Antrain dapat meringankan rasa sakit,
terutama nyeri kolik dan sakit setelah
operasi.

Kontraindikasi :

 Penderita hipersensitif terhadap


Metamizole Na.
 Wanita hamil dan menyusui.
 Penderita dengan tekanan darah
sistolik < 100mmHg.
 Bayi dibawah 3 bulan atau dengan
berat badan kurang dari 5kg.

Ranitidine Istamin H2 Indikasi: 2 x 1 amp


Menurunkan Sekresi asam lambung
berlebih
Kontraindikasi:
Dapat membuat nyeri perut, tidak
nafsu makan, urine tampak keruh,
kulit mudah memar atau terluka,
detak jantung meningkat atau
menurun, rambut rontok,
kebingungan, halusinasi, penyakit
kuning.

8
XI. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 06/01/2020/ Data Subyektif : Hambatan Mobilitas Penurunan
06:00 Fisik kekuatan otot
Keadaan umum klien
lemah skala otot 3
aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga
dan perawat yang
berdinas
Data Objektif :
- Ekstremitas bagian
tangan dan kaki
bawah sebelah kiri
mengalami
kelemahan
- Skala otot 3
aktivitas pasien
dibantu oleh
keluarga dan
perawat yang
berdinas
3333 3333
3333 3333

2 16/01/2020/ Data Subyektif : Defisien Pengetahuan Kurang Informasi


06:00
Keluarga klien
mengatakan klien
memiliki riwayat
Hipertensi beberapa
tahun yang lalu dan
tidak pernah
menjalankan
pengobatan
Data Objektif :
Pasien dan keluarga

9
nampak bingung saat
perawat menanyakan
tentang penyakit
hipertensi yang
diderita pasien

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Prioritas masalah :
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot
Kode Diagnosis 00085 (Domain 4. Aktivitas / Istirahat (Kelas 2 . Aktivitas /
Olahraga)
2. Defesien Pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi
Kode Diagnosis 00126 (Domain 5. Persepsi / Kognisi (Kelas 4. Kognisi)

10