Anda di halaman 1dari 5

Informed Consent

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN


RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien:


Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. RM :

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Banjarmasin, Januari 2020


Perawat yang menerangkan Penanggung Jawab

......................................... ..................................

Saksi-Saksi: Tanda Tangan:


1.

2.
RESUME PASIEN – PELAKSANAAN RONDE
KEPERAWATAN

Tanggal MRS : Jam Masuk :


Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian :
Hari rawat ke :
Diagnosa Masuk :

A. IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
2. Riwayat Penyakit Dahulu
3. Riwayat Penyakit Keluarga
.

D. OBSERVASI DAN
PEMERIKSAAN FISIK
1.Pemeriksan Umum
Kesadaran :
TD : mmHg
HR : x/mnt
RR : x/mnt
O
T : C
SpO2 : %
BB saat
masuk
RS :
Kg. BB
saat
pulang :
Kg

TB saat
masuk
RS :

2. Sistem Pernafasan (B1)


 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
 PQRST Nyeri

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

4. Sistem Persyarafan (B3)


.

5. Sistem perkemihan (B4)

6. Sistem pencernaan (B5)

7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

8.Sistem Endokrin

E. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

2. Ekspresi keluarga terhadap penyakit pasien :

F. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

1. Sebelum sakit

2. Setelah sakit

G. PENGKAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT


1. Sebelum sakit
2. Selama Sakit
H. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah

Sebelum sakit :
Selama sakit :.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. USG

3. Fotothorax

J. Terapi (Tanggal :

K. ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI

L. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
M. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan NOC NIC
1

N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal dan jam Evaluasi


No Tindakan Paraf
Tindakan Tindakan
1.

O. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATANPERKEMBANGAN (SOAP)

No Tanggal dan Jam Evaluasi