REFERAT

ANESTESI REGIONAL SPINAL

Pembimbing :
dr. Pracahyo Wibowo, Sp.An

Disusun oleh :
Hario Surya Susilo
406191017

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
PERIODE 9 SEPTEMBER 2019 – 13 OKTOBER 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
JAKARTA

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat:
ANESTESI REGIONAL SPINAL

Disusun oleh :
Hario Surya Susilo
406191017

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Anestesi
RSUD Ciawi
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ciawi, 1 Oktober 2019

dr. R. Pracahyo Wibowo, Sp.An. M. Kes

2
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat:
ANESTESI REGIONAL SPINAL

Disusun oleh :
Hario Surya Susilo
406191017
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Ilmu Anestesi
RSUD Ciawi
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ciawi, 1 Oktober 2019

dr. R. Pracahyo Wibowo, Sp.An. M. Kes

3
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah yang
dilimpahkanNya, sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan referat
dengan topik “Anestesi Regional Apinal”
Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna dan masih
banyak kekurangan. Oleh karena itu, dengan hati terbuka penulis menerima segala
kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan penulisan makalah
ini.
Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada :
1. dr. Rudi Hartono, Sp.An
2. dr. R. Pracahyo Wibowo, Sp.An. M. Kes
3. dr. Helen Yudi, Sp.An

yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingannya selama siklus

kepaniteraan ilmu anestesi RSUD Ciawi sejak tanggal 1 Juli – 4 Agustus 2019.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis berharap semoga laporan
kasus ini dapat memberikan manfaat bagi para pembacanya.

Ciawi, 25 Juli 2019

Penulis

4
 DAFTAR ISI

Judul........................................................................................................................ 1
Lembar Pengesahan.............................................................................................. 2
Kata Pengantar ..................................................................................................... 3
Daftar Isi ................................................................................................................ 4
Bab 1. Pendahuluan ............................................................................................. 5
Bab 2. Tinjauan Pustaka..................................................................................... 6
2.1 Definisi ............................................................................................................. 6
2.2 Anantomi ........................................................................................................ 6
2.3 Fisiologi.......................................................................................................... 9
2.4 Mekanisme Anestesi Spinal……………………………………………...... 14
2.5 Indikasi......................................................................................................... 17
2.6 Kontraindikasi…………………................................................................. 18
2.7 Posisi Pasien ………………………............................................................ 18
2.8 Persiapan Anestesi…………………………………………........................ 20
2.9 Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat blok
spinal…………………………………............................................................... 21
2.10 Agen Anestesi Spinal……………………................................................. 23
2.11 Aplikasi Klinis ........................................................................................... 24
2.12 Kegagalan Anestesi
Spinal………………........................................................................................... 29
2.13 Komplikasi.................................................................................................. 29
BAB 3 Kesimpulan ........................................................................................... 31
Daftar Pustaka………………………………………………………………. 33

5
 BAB 1
PENDAHULUAN

Setiap pasien yang akan mengalami tindakan invasive, seperti bedah akan
dilakuakn prosedur anestesi terlebih dahulu. Anestesi merupakan sutu tindakan
menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur
lainnya yang menimbulkan rasa sakit.
Terdapat beberapa tipe anestesi, yaitu anestesi umum, lokal dan regional. Anestesi
umum yaitu hilangsnya kesadaran secara total sedangkan lokal yaitu hilangnya
rasa pada daerah tertentu yang di inginkan dan regional yaitu hilangnya rasa pada
bagian yang lebih luas daria tubuh oleh blokade selektif pada jaringan saraf spinal
atau saraf yang berhubungan dengannya.
Anestesi Spinal telah menjalani sejarah kesuksesan yang panjang Kemudahan dan
sejarah panjang anestesi spinal dapat memberi kesan bahwa anestesi spinal
adalah teknik sederhana dengan kecanggihan. Namun, baru-baru banyak yang
telah mengenai anatomi, fisiologi, farmakologi, dan aplikasi anestesi spinal.

6
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Analgesia spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang
subaraknoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikan anestetik lokal
ke dalam ruang subaraknoid.1

2.2 Anatomi
A. Kolumna Vertebra
Tulang belakang terdiri dari tulang vertebral dan diskus intervertebralis. Terdapat
7 vertebra servikal (C), 12 toraks (T), dan 5 lumbar (L). Sakrum adalah perpaduan
dari 5 sakral (S) dan terdapat coccygeal. Tulang belakang secara keseluruhan
memberikan dukungan struktural bagi tubuh dan perlindungan bagi sumsum
tulang belakang dan saraf. Pada setiap tingkat vertebra, saraf tulang belakang
yang berpasangan keluar dari sistem saraf pusat.2

7
 Cincin berongga terletak di anterior vertebra, bagian lateral terdapat pedikel
dan prosesus transversal, dan posterior terdapat lamina dan prosesesus spinosus.
Ketika ditumpuk secara vertikal, akan menjadi kanal tulang belakang yang
terdapat sumsum tulang belakang. Pedikel berlekuk di superior dan inferior, dan
membentuk foramina intervertebralis tempat keluarnya saraf tulang belakang.2

Ligamen dan otot membantu mempertahankan bentuk structural. Di bagian

tengah, corpus vertebral dan diskus intervertebralis dihubungkan dan didukung
oleh ligamen longitudinal anterior dan posterior. Pada bagian dorsal terdapat
ligamentum flavum, ligamentum interspinous, dan ligamentum supraspinosa yang
memberikan stabilitas tambahan. Gunakanlah garis tengah punggung sebagai titik
tanda, jarum akan melewati tiga ligamen dorsal dan melalui ruang oval antara
lamina dan proses spinosus vertebra yang berdekatan.2

8
B. Spinal Cord
Kanalis spinalis berisi medula spinalis dan meningen, jaringan lemak, dan
pleksus vena. Meningen terdiri dari tiga lapisan: pia mater, arachnoid dan dura
mater. Pia mater sangat melekat pada sumsum tulang belakang, sedangkan
rakhnoid biasanya melekat erat pada dura mater yang lebih tebal dan lebih padat.
Cairan serebrospinal (CSF) terkandung di antara pia dan arachnoid, subarachnoid.
Ruang subdural tulang belakang berada diantara membran dura dan arachnoid.2

Gambar 3 Saraf dan Spinal Cord

Sumsum tulang belakang biasanya meluas dari foramen magnum ke tingkat

L1 pada orang dewasa. Pada anak-anak, sumsum tulang belakang berakhir pada
L3 dan bergerak naik seiring bertambahnya usia. Akar saraf anterior dan posterior
pada setiap level spinal bergabung satu sama lain dan keluar dari foramina
intervertebralis, membentuk saraf spinal dari C1 ke S5. Pada tingkat servikal,
saraf muncul di atas vertebra masing-masing, tetapi mulai pada T1, keluar di
bawah vertebra. Akibatnya, ada delapan akar saraf servikal, tetapi hanya tujuh
vertebra servikal. Akar saraf toraks servikal muncul dari sumsum tulang belakang
dan keluar dari foramina vertebra hampir pada tingkat yang sama. Saraf tulang
belakang bawah ini membentuk cauda equine. Oleh karena itu, melakukan
tusukan lumbar (subarachnoid) di bawah L1 pada orang dewasa (L3 pada anak)
biasanya menghindari trauma jarum, kerusakan pada cauda equina tidak mungkin,

9
karena akar-akar saraf ini mengapung di kantung dural di bawah L1 dan
cenderung didorong menjauh (daripada ditusuk) oleh jarum yang bergerak maju.
Blok saraf dekat dengan foramen intervertebralis berisiko injeksi subdural atau
subarachnoid. yang lebih besar pada anak-anak daripada pada orang dewasa.2

10
 Suplai darah ke sumsum tulang belakang dan akar saraf berasal dari arteri
spinal anterior dan arteri spinal posterior. Arteri tulang belakang anterior
terbentuk dari arteri vertebralis di dasar cranial dan mengalir turun di sepanjang
permukaan anterior korda. Arteri spinal anterior memasok dua pertiga anterior
medula spinalis, sedangkan dua arteri spinal posterior memasok sepertiga
posterior. Arteri tulang belakang posterior terbentuk dari arteri serebelar posterior
inferior dan turun di sepanjang permukaan dorsal medial cord ke akar saraf dorsal.
Arteri spinalis anterior dan posterior menerima aliran darah tambahan dari arteri
interkostal di thoraks dan arteri lumbar di perut. Salah satu arteri radikular ini
biasanya besar, arteria radicularis magna, yang timbul dari aorta. Cedera pada
arteri ini dapat menyebabkan sindrom arteri tulang belakang anterior.2

C. Meningen
Membran arachnoid terdiri dari lapisan-lapisan sel epitel. Susunan anatomi
ini memungkinkan membran arachnoid, berfungsi sebagai penghalang meningeal
utama (90% dari resistansi) terhadap material yang masuk dan keluar dari cairan
serebrospinal (CSF) . Sebuah bukti fungsional pentingnya arachnoid sebagai
penjaga CSF adalah bahwa CSF tulang belakang berada di ruang subarachnoid
dan bukan subdural. Membran arachnoid tidak hanya berfungsi sebagai wadah
pasif CSF tetapi juga secara aktif memproses dan mengangkut agen yang
berusaha melintasi meningen. Enzim metabolik diekspresikan dalam arachnoid

11
yang dapat mempengaruhi agen (misalnya, epinefrin) dan neurotransmitter yang
penting untuk anestesi spinal (misalnya, asetilkolin). Pengangkutan aktif senyawa
yang melintasi membran arachnoid terjadi di area akar saraf. Di sini, terjadi
pengangkutan material secara searah dari CSF ke ruang epidural dan dapat
berkontribusi pada pembersihan agen anestesi spinal.3

D. Volume Cairan Serebrospinal Spinal

Variasi CSF individu dalam volume lumbosakral dan distribusi dalam
volume ini akan mempengaruhi anestesi spinal karena terjadi pengenceran antara
injeksi spinal dengan CSF. Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI)
menunjukkan variabilitas antara individu-individu dalam volume CSF
lumbosakral, dengan kisaran 28-81 ml. Individu yang obesitas memiliki CSF yang
jauh lebih sedikit (~10 ml lebih sedikit), yang disebabkan oleh kompresi foramina
saraf. Korelasi klinis antara volume CSF lumbosakral dan anestesi spinal dengan
lidokain hiperbarik dan bupivakain isobarik sangat baik, dengan CSF
menyumbang 80% dari variabilitas untuk ketinggian blok puncak dan regresi blok
sensorik dan motorik. Sayangnya, volume dari CSF lumbosakral tidak berkorelasi
dengan pengukuran fisik selain berat badan oleh karena itu, volume tidak dapat
dengan mudah diperkirakan dari pemeriksaan fisik. Pertimbangan penting lainnya
termasuk pengamatan pada MRI bahwa CSF berosilasi kuat dengan denyut arteri.3

E. Saraf Tulang Belakang

Titik target anestesi spinal adalah akar saraf tulang belakang dan sumsum
tulang belakang. Variabilitas individu dalam anatomi akar saraf tulang belakang
juga dapat menjelaskan variabilitas dalam anestesi spinal. Akar saraf dorsal yang
lebih besar lebih sulit ditembus oleh anestesi lokal.3

2.3 Fisiologi
A. Termoregulasi
Hipotermia perioperatif ringan dikaitkan dengan peningkatan insiden
iskemia miokard, morbiditas jantung, infeksi luka, kehilangan darah, dan
kebutuhan transfusi. Baik anestesi umum dan regional dapat merusak homeostasis

12
suhu, dan pemantauan yang cermat dan pemeliharaan suhu aktif adalah cara
sederhana untuk mencegah morbiditas.3
terdapat tiga mekanisme utama yang menyebabkan hipotermia. Yang
pertama adalah redistribusi panas sentral ke perifer yang disebabkan oleh
vasodilatasi dari blok simpatis. Efek ini maksimal selama 30-60 menit pertama,
menyebabkan penurunan suhu inti sekitar 1-2°C, dan tergantung pada luasnya
blok sensorik dan usia pasien. Mekanisme kedua adalah hilangnya termoregulasi
yang ditandai dengan berkurangnya ambang menggigil dan vasokonstriksi selama
anestesi spinal. Toleransi abnormal untuk hipotermia ini terjadi karena kehangatan
subjektif melebihi peningkatan suhu permukaan aktual dari simpatektomi. Rasa
hangat yang berlebihan ini sebanding dengan tingkat blok sensorik dan simpatik
dan menurunkan ambang batas untuk menggigil dan vasokonstriksi. Dengan
demikian, hipotermia dapat terjadi selama anestesi spinal tanpa persepsi sadar
dingin. Akhirnya, dengan hilangnya vasokonstriksi termoregulasi di bawah
tingkat blok simpatis, ada peningkatan kehilangan panas dari vasodilatasi.
Anestesi spinal diperkirakan akan menyebabkan hipotermia inti dalam 30-60
menit, dan pasien harus dipantau dan dihangatkan secara aktif jika diperlukan.
Jika hipotermia berkembang, pasien harus dihangatkan dengan pemanasan udara.
Anestesi spinal mempercepat penghangatan kembali dibandingkan dengan
anestesi umum karena blok simpatis residual dan vasodilatasi.3

B. Cardiovascular
Efek samping serius yang paling umum dari anestesi spinal adalah hipotensi
dan bradikardia, henti jantung. Faktor risiko hipotensi pada populasi non-
kebidanan termasuk setinggi blok T5 atau lebih, usia 40 tahun atau lebih, sistolik
awal tekanan darah kurang dari 120 mmHg, dan injeksi tulang belakang di atas
L3-L4. Faktor resiko untuk terjadi bradikardia dalam populasi nonobstetri yaitu
denyut jantung awal kurang dari 60 denyut / menit, American Society of
Anesthesiologists status fisik I, penggunaan b blocker, PR interval yang
berkepanjangan pada elektrokardiogram, dan tinggi blok T5 atau lebih. Analisis
henti jantung selama anestesi spinal menunjukkan bahwa pemberian sedasi untuk

13
menghasilkan keadaan seperti tidur dan pengurangan pemberian epinefrin diawal
adalah pola umum penatalaksanaan dalam kasus henti jantung.3
Efek kardiovaskular dari anestesi spinal biasanya termasuk penurunan
tekanan darah arteri dan tekanan vena sentral dengan sedikit penurunan detak
jantung, volume stroke, atau curah jantung bahkan pada pasien dengan fungsi
ventrikel kiri yang buruk (fraksi ejeksi). Pemantauan curah jantung selama
anestesi spinal memungkinkan pemeliharaan pasokan oksigen ke organ vital
seperti otak. Penurunan aktivitas simpatik dan blok motorik juga menyebabkan
penurunan konsumsi oksigen total tubuh.3
Hipotensi terjadi akibat penurunan resistensi vaskular sistemik dan tekanan
vena sentral dari blok simpatis dengan vasodilatasi dan redistribusi volume darah
sentral ke ekstremitas bawah dan splanchnic beds. Bradikardia yang mendadak
terjadi karena pergeseran keseimbangan otonom jantung menuju sistem
parasimpatis.3
Tindakan pencegahan hipotensi yaitu prehidrasi dengan kristaloid atau
koloid atau pemberian vasoaktif agen. Secara keseluruhan, prehidrasi kristaloid
(250-2.000 ml) dapat meningkatkan preload dan curah jantung tanpa secara
konsisten meningkatkan tekanan darah arteri atau mencegah hipotensi.
Kekurangan kristaloid yaitu, kristaloid dengan cepat didistribusikan kembali dari
intravaskular ke ruang ekstravaskuler. Kristaloid tidak memberi manfaat
tambahan pada volume kecil (250 ml) dan dapat merugikan pasien dengan
cadangan kardiopulmoner. Prehidrasi dengan koloid (500 ml) lebih efektif
daripada kristaloid dalam mempertahankan tekanan darah arteri dan mengurangi
kejadian hipotensi. Berbeda dengan profilaksis, pengobatan hipotensi selama
anestesi spinal akan efektif dengan kristaloid atau koloid karena perubahan
kinetika yang diinduksi oleh anestesi spinal dan hipovolemia intravaskular.3
Pemberian agen farmakologis untuk profilaksis lebih efektif daripada
prehidrasi untuk pencegahan hipotensi. A-Adrenergic agonists (mis.,
metaraminol, phenylphrine) handal dalam meningkatkan tekanan darah arteri
dengan meningkatkan resistensi vaskular sistemik namun, detak jantung dan
curah jantung mungkin menurun karena peningkatan afterload. Agen campuran a-
dan b-adrenergik (mis., efedrin, epinefrin) juga efektif untuk meningkatkan

14
tekanan darah arteri dan mencegah hipotensi tetapi meningkatkan denyut jantung
dan curah jantung dengan peningkatan yang lebih kecil dari resistensi vaskular
sistemiknya. Dengan demikian, pengobatan awal dapat disesuaikan hanya untuk
pasien dengan hipotensi dan campuran a dan b untuk pasien dengan hipotensi dan
bradikardia.3
Cara potensial untuk profilaksis hipotensi adalah dengan manipulasi
anestesi spinal untuk mencapai blok yang sebagian besar unilateral. Unilateral
dapat dipertahankan jika pasien tetap dalam posisi lateral selama pembedahan.
Namun, mengubah pasien menjadi terlentang menghasilkan redistribusi parsial
terhadap anestesi bilateral. Unilateral dapat dimaksimalkan dengan menggunakan
sisi port spinal needle (mis., Whitacre) dan dosis kecil anestesi lokal, dan dengan
menjaga pasien dalam posisi lateral selama 6-20 menit. Konsentrasi larutan
anestesi dan kecepatan injeksi adalah faktor untuk unilaterality.3

2.4 Mekanisme Anestesi Spinal

1. Blokade Somatik
Dengan mencegah transmisi aferen dari rangsangan nyeri dan mencegah
impuls tonus otot rangka, blok saraf dapat memberikan kondisi operasi yang
sangat baik. Blokade sensorik mengganggu rangsangan nyeri somatik dan
visceral. Pengaruh anestesi lokal pada serat saraf bervariasi sesuai dengan ukuran
dan karakteristik serat saraf, apakah itu mielin, maupun panjang saraf, dan
konsentrasi anestesi lokal. Serat yang lebih kecil dan mielin umumnya lebih
mudah diblok daripada yang lebih besar dan tanpa mielinasi. Ukuran dan karakter
dari jenis serat, dan konsentrasi anestesi lokal berkurang dengan meningkatnya
jarak dari tingkat injeksi.2

2. Blokade Autonom
Gangguan transmisi otonom eferen pada akar saraf tulang belakang selama
blok neuraxial menghasilkan blokade simpatis. Aliran simpatis dari sumsum
tulang belakang dapat digambarkan pada torakolumbalis, sedangkan aliran
parasimpatis adalah kraniosakral. Serat saraf preganglionik simpatik (serat B,
mielin) keluar dari medula spinalis dengan saraf tulang belakang dari T1-L2 dan

15
dapat menyebabkan banyak level naik atau turun dari rantai simpatik sebelum
bersinkronisasi dengan sel postganglionik dalam ganglion simpatis. Sebaliknya,
serat preganglionik parasimpatis keluar dari sumsum tulang belakang dengan
saraf kranial dan sakral. Anestesi neuraxial tidak menyumbat saraf vagus (saraf
kranial kesepuluh). Oleh karena itu respon fisiologis dari blokade neuraxial
dihasilkan dari penurunan tonus simpatis dan atau tonus parasimpatis yang kuat.2

3. Manifestasi Kardiovaskular
Blok neuraxial menghasilkan penurunan tekanan darah yang dapat disertai
dengan penurunan denyut jantung. Efek ini umumnya sebanding dengan tingkat
dermatom dan luasnya simpatektomi. Pada vasomotor terutama ditentukan oleh
serat simpatik yang timbul dari T5– L1, yang menginervasi otot polos arteri dan
vena. Blokade saraf-saraf ini menyebabkan vasodilatasi vena dan penyatuan darah
dalam visera dan ekstremitas bawah, sehingga mengurangi volume darah yang
beredar dan darah vena yang kembali ke jantung. Vasodilatasi arteri juga dapat
menurunkan resistensi vaskular sistemik. Efek vasodilatasi arteri dapat
diminimalisasi dengan kompensasi vasokonstriksi di atas level blok, terutama
ketika luasnya anestesi sensorik terbatas pada dermatom toraks yang lebih rendah.
Blok simpatis yang tinggi tidak hanya mencegah kompensasi vasokonstriksi
tetapi juga dapat memblok serat simpatis jantung pada T1-T4. Hipotensi berat
dapat terjadi akibat pelebaran arteri dan pooling vena yang dikombinasikan
dengan bradikardia.2
Autotransfusi dapat dicapai dengan menempatkan pasien pada posisi
kepala-turun. Bolus cairan intravena (5-10 mL / kg) mungkin bermanfaat pada
pasien yang memiliki fungsi jantung dan ginjal yang dapat menanggung beban
cairan Bradikardia yang berlebihan atau simtomatik harus diobati dengan atropin,
dan hipotensi harus diobati dengan vasopresor. Agonis α-adrenergik langsung
(seperti fenilefrin) terutama menghasilkan penyempitan arteriol dan dapat secara
refleks meningkatkan bradikardia, meningkatkan resistensi vaskular sistemik.2
Ephedrine memiliki efek β-adrenergik langsung dan tidak langsung yang
meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas dan efek tidak langsung yang
juga menghasilkan vasokonstriksi. Sama seperti efedrin, dosis kecil epinefrin (2-5

16
mcg bolus) sangat berguna dalam mengobati anestesi spinal yang diinduksi
hipotensi. Jika hipotensi berat dan atau bradikardia menetap, infus vasopresor
mungkin diperlukan.2

4. Manifestasi Paru
perubahan fisiologi paru biasanya minimal dengan blok neuraxial karena
diafragma dipersarafi oleh saraf frenikus, dengan serat yang berasal dari C3-C5.
Bahkan dengan tingkat toraks yang tinggi, volume tidal tidak berubah hanya ada
sedikit penurunan dalam kapasitas vital, yang dihasilkan dari hilangnya kontribusi
otot-otot perut terhadap ekspirasi paksa.2
Pasien dengan penyakit paru-paru kronis dapat mengandalkan otot-otot
tambahan pernapasan (otot interkostal dan perut) untuk secara aktif menginspirasi
atau menghembuskan napas. Tingkat blokade saraf yang tinggi akan merusak
otot-otot tersebut. Sehingga blok neuraxial harus digunakan dengan hati-hati pada
pasien dengan cadangan pernapasan terbatas.2

5. Manifestasi Gastrointestinal
aliran simpatis berasal dari tingkat T5-L1. Simpatektomi yang diinduksi
blok neuraxial memungkinkan dominasi vagal dan menghasilkan usus kecil yang
berkontraksi aktif. Analgesia epidural pasca operasi dengan anestesi lokal dan
opioid sistemik minimal dapat mempercepat kembalinya fungsi gastrointestinal.
Aliran darah hati akan berkurang dengan penurunan tekanan arteri rata-rata dari
berbagai teknik anestesi, termasuk anestesi neuraxial.2

6. Manifestasi Saluran Kemih

Aliran darah ginjal dipertahankan melalui autoregulasi, dan ada sedikit efek
anestesi neuraxial pada fungsi ginjal. Anestesi neuraxial pada level lumbar dan
sakral menghalangi kontrol simpatis dan parasimpatis fungsi kandung kemih.
Kehilangan kontrol kandung kemih otonom menyebabkan retensi urin sampai
blok selesai. Jika tidak ada kateter urin yang dipasang secara perioperatif, maka
sebaiknya menggunakan anestesi regional dengan durasi terpendek yang

17
mencukupi untuk prosedur bedah dan untuk memberikan volume cairan intravena
minimal yang aman.2

7. Manifestasi Metabolik & Endokrin

Trauma bedah menghasilkan respons neuroendokrin sistemik melalui
aktivasi serat saraf somatik dan visceral. Respon sistemik ini meliputi peningkatan
konsentrasi hormon adrenokortikotropik, kortisol, epinefrin, norepinefrin, dan
kadar vasopresin, serta aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Manifestasi
klinis meliputi hipertensi intraoperatif dan pasca operasi, takikardia,
hiperglikemia, katabolisme protein, respons imun yang tertekan, dan perubahan
fungsi ginjal. Blokade neuraxial sebagian dapat menekan (selama operasi invasif
besar) atau benar-benar memblokir (selama operasi ekstremitas bawah) respon
stres neuroendokrin. Untuk memaksimalkan penumpukan respons stres
neuroendokrin ini, blok neuraxial harus mendahului insisi dan berlanjut ke
periode pasca operasi.2

2.5 Indikasi
Blok neuraxial dapat digunakan sendiri atau bersama dengan anestesi umum
untuk sebagian besar prosedur di bawah leher. Sebagai anestesi primer, blok-blok
neuraxial terbukti paling berguna dalam operasi perut bagian bawah, inguinal,
urogenital, dubur, dan ekstremitas bawah. Operasi tulang belakang lumbal juga
dapat dilakukan dengan anestesi spinal. Prosedur perut bagian atas (misalnya,
gastrektomi) telah dilakukan dengan anestesi spinal atau epidural, tetapi karena
sulit untuk mencapai tingkat sensorik yang memadai untuk kenyamanan pasien,
teknik ini tidak umum digunakan. Prosedur yang memerlukan manuver yang
dapat mengganggu fungsi pernapasan (mis., Pneumoperitoneum atau
pneumotoraks) atau terlalu lama biasanya dilakukan dengan anestesi umum,
dengan atau tanpa blokade neuraxial.2

18
2.6 Kontraindikasi
kontraindikasi utama untuk anestesi neuraxial yaitu termasuk penolakan
pasien atas tindakan ini, diatesis perdarahan, hipovolemia berat, peningkatan
tekanan intrakranial (terutama dengan massa intrakranial), dan infeksi di tempat
injeksi. Kontraindikasi relatif lainnya termasuk stenosis aorta atau mitral yang
berat dan obstruksi aliran keluar ventrikel kiri yang parah (kardiomiopati
obstruktif hipertrofik).
Inspeksi dan palpasi punggung dapat mengungkapkan bekas luka bedah,
skoliosis, lesi kulit, dan apakah proses spinosus dapat diidentifikasi. Anestesi
neuraxial dengan adanya sepsis atau bakteremia secara teoritis dapat
mempengaruhi pasien untuk penyebaran hematogen dari agen infeksi ke dalam
ruang epidural atau subarachnoid.
Pasien dengan defisit neurologis yang sudah ada sebelumnya atau penyakit
demielinasi dapat terjadi gejala yang memburuk setelah blok Dalam sebuah
penelitian retrospektif yang memeriksa catatan 567 pasien dengan neuropati yang
sudah ada sebelumnya, 2 dari pasien mengembangkan neuropati baru atau
memburuk setelah anestesi neuraxial.2

2.7 Posisi Pasien

1. Posisi Duduk
Garis tengah anatomi seringkali lebih mudah untuk ditemukan ketika pasien
duduk, terutama pada pasien yang sangat gemuk. Pasien dapat duduk dan siku
bertumpu di paha atau meja di samping tempat tidur, atau memeluk bantal. Fleksi
tulang belakang akan memaksimalkan area target.2

19
2. Lateral Decubitus
Pasien berbaring miring dengan lutut diangkat dan ditarik tinggi ke atas
perut atau dada seperti "posisi janin.",2

3. Posisi Buie (Jackknife)

Posisi ini dapat digunakan untuk prosedur anorektal menggunakan larutan
anestesi isobarik atau hipobarik. Keuntungannya adalah bahwa blok dilakukan
pada posisi yang sama dengan prosedur operasi, sehingga pasien tidak harus
dipindahkan mengikuti blok. Kerugiannya adalah bahwa CSF tidak akan mengalir
dengan bebas melalui jarum, sehingga penempatan ujung jarum subarachnoid
yang benar perlu dikonfigurasikan dengan aspirasi CSF. Posisi ini rawan dan
biasanya diperlukan floroskopik.2

20
2.8 Persiapan
Setelah injeksi awal, larutan anestesi spinal menghambat konduksi pada
akar saraf saat berjalan melalui ruang subaraknoid. Seiring waktu, anestesi lokal
menembus sumsum tulang belakang dan kemungkinan berinteraksi dengan target
lain yang terletak di dalamnya. Ruang subaraknoid memanjang dari foramen
magnum ke S2 pada orang dewasa dan S3 pada anak-anak. Injeksi anestesi lokal
di bawah L1 pada orang dewasa dan L3 (di bawah terminasi conus medullaris)
pada anak-anak membantu menghindari trauma langsung ke sumsum tulang
belakang. Anestesi spinal kadang-kadang disebut sebagai blok subarachnoid, dan
ini terjadi sebagai akibat dari injeksi intratekal.2
1. Jarum Spinal
jarum spinal tersedia secara komersial dalam berbagai ukuran, dan desain
bevel dan tip. Semua harus memiliki stylet yang dapat dilepas dengan erat
yang benar-benar menutup lumen untuk menghindari sel epitel ke dalam
ruang subarachnoid. Secara umum terbagi menjadi jarum tajam atau ujung
tumpul. Jarum Quincke adalah jarum potong dengan injeksi ujung.
Pengenalan jarum tumpul (pencil-point) telah sangat mengurangi insiden
sakit kepala tusukan postdural. Whitacre dan jarum pencil-point lainnya
memiliki titik bulat. Sprotte adalah jarum suntik samping dengan bukaan
yang panjang, memiliki keunggulan aliran CSF yang lebih kuat. Namun,
dapat menyebabkan blok yang gagal jika bagian distal dari pembukaan
subarachnoid bagian proksimal tidak melewati dura, dan dosis penuh obat
tidak diberikan. Secara umum, semakin kecil jarum pengukur, semakin
rendah kejadian sakit kepala.2

21
 2. Kateter Spinal
kateter subarachnoid yang sangat kecil saat ini tidak lagi disetujui oleh
Badan Pengawas Obat dan Makanan AS. Penarikan kateter ini didorong
oleh hubungannya dengan sindrom cauda equina (CES). Kateter yang
lebih besar berkaitan dengan tingkat komplikasi yang relatif tinggi ketika
ditempatkan di subarachnoid. Namun, sering digunakan untuk anestesi
spinal kontinu setelah pungsi dural yang tidak disengaja selama kinerja
anestesi epidural.2
3. Teknik Khusus untuk Anestesi Spinal
Pastikan garis tengah, atau paramedian, posisi duduk, dapat digunakan
untuk anestesi spinal. Jarum dimajukan dari kulit melalui struktur yang
lebih dalam sampai dua kali terasa "blup". Yang pertama adalah penetrasi
ligamentum flavum, dan yang kedua adalah penetrasi membran dura-
arachnoid. Tusukan dural yang berhasil dikonfirmasi dengan menarik
stylet untuk memverifikasi aliran CSF yang bebas. Dengan jarum
pengukur kecil (<25 g), aspirasi mungkin diperlukan untuk mendeteksi
CSF. Jika aliran bebas terjadi pada awalnya, tetapi CSF tidak dapat disedot
setelah memasang jarum suntik, jarum akan bergerak.2

2.9 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tingkat Blok Spinal

Secara umum, semakin besar dosis semakin besar tingkat anestesi yang
akan diperoleh. Selain itu, migrasi anestesi lokal di CSF tergantung pada
kepadatannya terhadap CSF (barisitas). CSF memiliki gravitasi spesifik 1,003–
1,008 pada suhu 37° C. Solusio hiperbarik anestesi lokal lebih padat (lebih berat)
dari CSF, sedangkan solusio hipobarik kurang padat (lebih ringan) dari CSF.
Solusio anestesi lokal dapat dibuat hiperbarik dengan penambahan glukosa atau
hipobarik dengan penambahan air steril atau fentanil. Dengan pasien dalam posisi
head-down, solusi hiperbarik menyebar secara cephalad, dan larutan anestesi
hipobarik menggerakkan caudal. Posisi head-up menyebabkan solusio hiperbarik
ke caudal dan solusio hipobarik untuk naik cephalad. Demikian pula, ketika
seorang pasien tetap dalam posisi lateral, solusi tulang belakang hiperbarik akan
memiliki efek yang lebih besar pada sisi dependen (bawah), sedangkan solusi

22
hipobarik akan mencapai tingkat yang lebih tinggi pada sisi yang tidak tergantung
(atas). Solusi isobarik cenderung tetap pada tingkat injeksi. Agen anestesi
dicampur dengan CSF (setidaknya 1: 1) untuk membuat solusi mereka isobarik.
Faktor-faktor lain yang mempengaruhi tingkat blokade saraf termasuk tingkat
injeksi dan tinggi badan pasien serta anatomi kolom tulang belakang. Arah bevel
jarum atau port injeksi juga dapat berperan, tingkat anestesi yang lebih tinggi
dicapai jika injeksi diarahkan cephalad daripada jika titik injeksi berorientasi ke
lateral atau caudal.2
Solusio hiperbarik cenderung bergerak ke daerah yang paling tergantung
pada tulang belakang (biasanya T4-T8 dalam posisi terlentang). Dengan anatomi
tulang belakang normal, puncak kelengkungan torakolumbalis adalah T4. Dalam
posisi terlentang membatasi solusio hiperbarik untuk menghasilkan tingkat
anestesi pada atau di bawah T4. Kelengkungan tulang belakang yang tidak
normal, seperti scoliosis dan kyphoscoliosis, memiliki banyak efek pada anestesi
spinal. Menempatkan blok menjadi lebih sulit karena rotasi dan angulasi tubuh
vertebral dan proses spinosus. Menemukan garis tengah dan ruang antarlaminar
mungkin sulit. Pendekatan paramedian untuk pungsi lumbal mungkin lebih
disukai pada pasien dengan skoliosis berat dan kyphoscoliosis. Lengkungan
tulang belakang memengaruhi tingkat tertinggi dengan mengubah kontur ruang
subarachnoid. Operasi tulang belakang sebelumnya juga dapat mengakibatkan
kesulitan teknis dalam menempatkan blok. Mengidentifikasi ruang interspinous
dan interlaminar dengan benar mungkin sulit pada tingkat laminektomi atau fusi
tulang belakang sebelumnya.2
Volume CSF lumbar berkorelasi terbalik dengan penyebaran dermatom
anestesi spinal. Peningkatan tekanan intraabdominal atau kondisi yang
menyebabkan pembengkakan vena epidural, sehingga menurunkan volume CSF,
berkaitan dengan penyebaran dermatomal yang lebih besar untuk volume injeksi
yang diberikan. Seperti pada up kondisi kehamilan, asites, dan tumor perut besar.
Untuk anestesi spinal pada periode nifas, beberapa dokter mengurangi dosis
anestesi sampai sepertiga dibandingkan dengan pasien yang tidak hamil, terutama
ketika blok akan dimulai dengan pasien dalam posisi lateral. Penurunan volume
CSF yang berkaitan dengan usia menyebabkan tingkat anestesi yang lebih tinggi

23
yang dicapai pada lansia untuk dosis anestesi spinal yang diberikan. Kyphosis
berat atau kyphoscoliosis juga dapat dikaitkan dengan penurunan volume CSF
dan seringkali menghasilkan yang lebih tinggi dari tingkat yang diharapkan,
terutama dengan teknik hipobarik atau injeksi cepat. Peningkatan sementara
dalam tekanan CSF dari batuk atau mengejan meningkatkan penyebaran anestesi
lokal di CSF.2

2.10 Agen Anestesi Spinal

Penambahan vasokonstriktor (agonis α-adrenergik, epinefrin (0,1-0,2 mg))
dan opioid meningkatkan kualitas dan / atau memperpanjang durasi anestesi
spinal. Opioid dan clonidine juga dapat ditambahkan ke anestesi spinal untuk
meningkatkan kualitas dan durasi blok subarachnoid.2

Bupivacaine dan tetracaine hiperbarik adalah dua agen yang paling umum
digunakan untuk anestesi spinal. Keduanya relatif lambat dalam onset (5-10
menit) dan memiliki durasi yang lama (90-120 menit). Meskipun kedua agen
menghasilkan tingkat yang sama, tetracaine lebih konsisten menghasilkan blokade
motorik daripada dosis setara bupivacaine. Penambahan epinefrin pada
bupivacaine hanya memperpanjang durasinya saja. Sebaliknya, epinefrin dapat
memperpanjang durasi tetrakain lebih dari 50%. Fenilefrin juga memperpanjang
anestesi tetrakain, tetapi tidak memiliki efek pada blok tulang belakang
bupivacaine. Lidocaine dan prokain memiliki onset yang relatif cepat (3-5 menit)
dan durasi aksi yang pendek (60-90 menit). Durasi mereka hanya diperpanjang
dengan vasokonstriktor. Anestesi spinal dengan lidokain tidak lagi digunakan 2

24
 Tingkat anestesi kemudian tergantung pada posisi pasien selama dan segera
setelah injeksi. Dalam posisi duduk, "sadel blok" dapat dicapai dengan menjaga
pasien duduk selama 3-5 menit setelah injeksi, sehingga hanya saraf lumbal
bawah dan saraf sakral yang tersumbat. Anestesi hiperbarik yang disuntikkan
secara intratekal dengan pasien dalam posisi dekubitus lateral berguna untuk
prosedur ekstremitas bawah unilateral. Pasien ditempatkan secara lateral, dengan
ekstremitas yang akan dioperasi dalam posisi tergantung. Jika pasien
dipertahankan dalam posisi ini selama sekitar 5 menit setelah injeksi, blok akan
cenderung lebih padat dan mencapai tingkat yang lebih tinggi. Jika anestesi
regional dipilih untuk prosedur bedah yang melibatkan fraktur pinggul atau
ekstremitas bawah, anestesi spinal hipobarik atau isobarik dapat bermanfaat
karena pasien tidak perlu berbaring.2

2.11 Aplikasi Klinis

1. Ambulatory Anesthesia
Pengenalan jarum spinal pencil-point telah mengurangi risiko sakit kepala
tusukan postdural (PDPH) menjadi sekitar 1%. Penentu paling penting dari
anestesi adalah waktu sampai pemulihan adalah dosis anestesi lokal. Baik volume
suntikan maupun konsentrasi larutan dalam kisaran 10 kali lipat (0,5-5% lidokain)
dapat memiliki efek signifikan. Sayangnya, pemilihan dosis untuk anestesi spinal
rawat jalan akan inheren menghasilkan variable respons individu. Farmakokinetik
dan farmakodinamik masing-masing pasien sangat bervariasi dan tidak mudah
diprediksi demografi pasien individu (mis., usia, tinggi). Namun, anestesi spinal
rawat jalan dapat dirancang untuk memberikan waktu yang sama (~ 202 menit)
seperti anestesi umum (~ 185 menit).3
2. Lokal anestesi
 Lidocaine
Anestesi spinal dengan lidocaine merupakan pililihan obat yang sering
dilakukan Meskipun lidokain telah memiliki sejarah panjang keselamatan
dan popularitas sejak tahun 1945, akhir-akhir ini ditemuakan TNS. TNS
jelas terkait dengan penggunaan lidokainspinal, dengan insiden sekitar 20%.
Pengganti yang ideal untuk lidokain harus memiliki karakteristik klinis yang

25
sesuai untuk anestesi rawat jalan (anestesi cepat dan sukses dengan
pemulihan cepat) dan risiko yang lebih kecil untuk TNS
 Bupivacain
Bupivacaine adalah yang paling banyak dipelajari alternatif untuk lidokain.
TNS hampir tidak ada sama sekali.
 Mepivacaine
Mepivacaine memiliki karakteristik klinis yang mirip dengan lidocaine
untuk anestesi spinal tetapi kemungkinan memiliki risiko yang sama dari
TNS.
 Ropivacaine
Ropivacaine adalah anestesi lokal baru yang larut dalam lemak sekitar 50-
60% potensinya mirip bupivacaine. Seperti bupivacaine, ada sedikit risiko
TNS dengan penggunaannya. Potensi pemulihannya lebih cepat dan lebih
sesuai untuk spinal. Namun, data dosis-respons menunjukkan bahwa dosis
ropivacaine yang ekuipoten akan memiliki waktu pemulihan yang sama
dengan bupivacaine, hampir tidak bisa dibedakan dari bupivacaine untuk
anestesi klinis dan risiko TNS.
 Procaine
Untuk alasan yang tidak jelas, prokain membawa risiko mual yang lebih
tinggi daripada anestesi lokal spinal lainnya. Meskipun dosis prokain yang
lebih besar mungkin akan meningkatkan keberhasilan anestesi, dosis yang
lebih besar akan kemungkinan meningkatkan risiko mual dan waktu
pemulihan yang lebih lama. Risiko TNS jauh lebih sedikit dengan prokain
dibandingkan lidokain (6% vs 24%) tetapi mungkin lebih besar dari
bupivacaine.
 Prilocaine
Prilocaine adalah amida local dengan sifat farmakologis yang mirip dengan
lidokain. Studi terbaru menunjukkan bahwa prilocaine kira-kira sama
dengan lidocaine dalam kisaran dosis 40-70 mg dan memiliki karakteristik
klinis yang cocok untuk anestesi spinal rawat jalan. Prilocaine bisa menjadi
agen yang cocok untuk anestesi spinal rawat jalan dengan sifat pemulihan
cepat dan risiko TNS rendah.

26
 Aditif Analgesik
Keberhasilan anestesi dan terutama waktu sampai selesai tergantung pada
dosis anestesi lokal. Menggunakan aditif analgesik berguna untuk
mengurangi dosis anestesi lokal untuk pemulihan lebih cepat sambil
mempertahankan atau meningkatkan keberhasilan anestesi. Aditif analgesik
yang optimal akan meningkatkan anestesi sambil menghemat anestesi lokal
dan menurun waktu sampai selesai. Beberapa analgesik aktif dalam sumsum
tulang belakang dan berpotensi dapat digunakan sebagai aditif anestesi
spinal. Namun, aktivitas analgesik (respon dosis, efek pada nyeri akut vs
kronis) dan neurotoksisitas belum sepenuhnya dievaluasi untuk banyak
analgesik yang dikenal.

 Vasokontriktor
Baik epinefrin dan fenilefrin akan mengintensifkan dan memperpanjang
anestesi sensorik dan motorik dan memungkinkan penggunaan anestesi
lokal dosis rendah namun tergantung dosisnya (0,1-0,6 mg).
Vasokonstriktor dapat pula menurunkan pembersihan anestesi lokal spinal
melalui vasokonstriksi dan efek analgesik langsung pada medula spinalis a-
adrenergik reseptor. Sayangnya, kegunaannya dibatasi karena cenderung
memperpanjang pemulihan dari blok sensorik dan motorik dan kemampuan
untuk buang air kecil menjadi tidak proporsional. Efek serupa juga terjadi
pada bupivacaine dan prokain. Penggunaan epinefrin tidak dikaitkan dengan
peningkatan risiko TNS88 tetapi telah dikaitkan dengan kasus laporan
sindrom cauda equina. Penggunaan fenilefrin beresiko untuk TNS
(peningkatan 10 kali lipat). Dengan demikian, penggunaan vasokonstriktor

27
aman dan efektif untuk memperpanjang dan mengintensifkan anestesi spinal
dapat terjadi keterlambatan masa pemulihan dan potensi peningkatan risiko
TNS.
 Opioid
Opioid adalah analgesik selektif spinal yang pertama kali digunakan secara
klinis setelah ditemukannya reseptor opioid di sumsum tulang belakang.
Opioid intratekal secara selektif mengurangi input aferen nosiseptif dari
serat Ad dan C tanpa mempengaruhi akson dorsal atau potensi
somatosensori yang ditimbulkan. Opioid hidrofilik seperti morfin
memberikan analgesia spinal selektif yang sangat baik karena volume
distribusinya yang kecil dan pembersihan yang lambat dari sumsum tulang
belakang. Namun, penetrasi pada sumsum tulang belakang yang lambat dan
durasinya yang panjang dalam CSF disebabkan oleh hidrofilisitas
menghasilkan onset yang lambat pula (30 menit), durasi tindakan yang lama
(61 jam), dan risiko depresi pernapasan akibat penyebaran rostral pada CSF.
Opioid lipofilik memiliki profil klinis yang lebih baik yaitu onsetnya yang
cepat (menit), durasi sedang (1-4 jam), dan sedikit beresiko pada depresi
pernapasan. Fentanil dan sufentanil adalah opioid lipofilik spinal yang
paling umum digunakan. Studi klinis menunjukkan bahwa pemberian
sufentanil intratekal dapat menghasilkan analgesia spinal selektif. Karena
kelarutan lemak sufentanil yang ekstrem, ia memiliki volume distribusi
yang sangat besar di sumsum tulang belakang dengan pembersihan cepat ke
dalam pembuluh darah medula spinalis dan ruang epidural.
Fentanyl kurang larut dalam lemak dan akan mempertahankan
selektivitasnya dalam tulang belakang ketika disuntikkan secara intratekal.
Fentanyl memberikan analgesia yang tergantung dosisnya dengan dosis
efektif minimal sekitar 10 mg. Risiko awal fentanyl adalah depresi
pernafasan namun tergantung pada dosis, dengan risiko yang signifikan
terjadi dengan dosis lebih besar dari 25 mg. Penambahan fentanyl
menghasilkan anestesi spinal yang sinergis untuk nyeri somatik dan visceral
tanpa peningkatan blok simpatis. Sebagai tambahan, campuran dari fentanyl
dengan larutan anestesi lokal mengurangi barisitas dan dapat mengubah

28
distribusi agen di CSF. Diambil secara keseluruhan, rentang dosis risiko-
manfaat terbaik adalah penambahan 10–25 mg fentanyl. Efek samping akan
terbatas pada pruritus yang mudah diobati (~ 60%), sementara risiko
depresi pernapasan dini dan retensi urin akan terjadi minimal. Sejumlah
penelitian klinis telah menunjukkan bahwa penambahan 10-25 mg fentanyl
meningkatkan keberhasilan anestesi spinal, memungkinkan penggunaan
anestesi lokal yang lebih sedikit, dan tidak memperpanjang durasi sampai
selesai.
 a2-Adrenergic Agonists
Clonidine adalah agonis a2-adrenergik terbaik dan memberikan analgesia
tergantung dosis dan memiliki efek samping hipotensi, bradikardia, dan
sedasi juga tidak ada efek depresi pernafasan, prutitus dan berkemih
daripada opioid. Clonidine melemahkan input nosiseptif dari serat Ad dan C
dan bertindak secara sinergis dengan anestesi lokal spinal. Penambahan
clonidine oral atau spinal ke anestesi lokal spinal meningkatkan sensorik
dan blok motorik.
 Acetylcholinesterase Inhibitors
Spinal inhibitor asetilkolinesterase, seperti neostigmin, menghambat
pemecahan neurotransmitter spinal endogen (asetilkolin) yang menginduksi
analgesia. Pelepasan asetilkolin di sumsum tulang belakang distimulasi oleh
rasa sakit, opioid sistemik, dan agonis a2 tulang belakang. Efek analgesik
lebih lanjut dari asetilkolin mungkin melibatkan stimulasi produksi oksida
nitrat, karena meningkat kadar nitrit sumsum tulang belakang. Dalam dosis
ebih besar neostigmin menyebabkan mual (≥ 100 µg) dan kelemahan
ekstremitas bawah (>150 µg), tetap sangat dosis angat besar (750 µg) tidak
menyebabkan sedasi, pruritus, depresi pernapasan, atau depresi
hemodinamik. Faktanya, neostigmin spinal meningkatkan aktivitas neuron
simpatis, menangkal efek simpatolitik dari anestesi spinal, dan mencegah
hipotensi selama anestesi spinal. Dosis kecil neostigmine (≤ 50 µg) dapat
meningkatkan anestesi sensorik dengan sedikit efek samping ketika
ditambahkan ke anestesi spinal dosis rendah. Efek dosis dari neostigmin
(6,25, 12,5, dan 50 µg) sebagai aditif untuk bupivacaine dosis rendah (7,5

29
 mg) pada anestesi spinal sesuai untuk anestesi rawat jalan baru-baru ini
diperiksa. Penambahan 50µg neostigmin meningkatkan blok sensorik dan
motorik secara signifikan tetapi juga menyebabkan keterlambatan dalam
pencapaian kriteria dan tingginya insiden mual dan muntah (>50%).
Penambahan dosis terkecil neostigmine (6,25 mg) menghasilkan insiden
mual dan muntah (33%) yang parah, berulang-ulang dan berkepanjangan
(2–6 jam), dan resisten terhadap terapi farmakologis. Studi sebelumnya
telah melaporkan kesulitan yang sama dalam mencegah atau mengobati
mual dan muntah dengan neostigmine. Secara keseluruhan, tingginya
insiden mual dan muntah serta perpanjangan pemulihan dari anestesi spinal
menunjukkan bahwa neostigmin mungkin bukan aditif yang berguna untuk
anestesi spinal rawat jalan.3

2.12 Kegagalan anestesi spinal

Alasan terjasdinya kegagalan:
1. Jarum spinal kecil membuat kembalinya CSF lebih lambat dan resistensi
yang lebih besar.
2. Adanya deviasi dari garis tenganh punggung
3. Posisi pasien dan durasi selama penyuntikan dan penempatan kateter dapat
mengubah karakteristik blok spinal.3

2.13 Komplikasi Anestesi Spinal

Kekhawatiran muncul ketika hadirnya sindrom kauda equine dan TNS pada
anestesi spinal.
Transient Neurologic Symptoms atau TNS adalah gejala sakit punggung
yang menjalar ke bokong atau ekstremitas bawah, teteapi paling sering terjadi
pada lidokain. TNS dapat diobati dengan pemberian obat antiinflamasi nonsteroid.
Penyeban nerotoksisitas dari TNS masih spekulatif, pasien yang megalami TNS
melaporkan tidak mengalami defisit sensorik maupun motoric, berbeda dengan
sindrom cauda equine. Pada pemeriksaan radiologis tidak menunjukan adanya
cedera sumsusm tulang belakang pada pasien dengan TNS. elektrofisiologi saraf
(somatosensori, elektromiografi, kecepatan konduksi saraf, refleks H, gelombang

30
F) tidak berubah dibandingkan dengan sebelum anestesi spinal. Pemeriksaan
laboratorium menunjukan kadar lidokain > 1% merupakan faktor penting dalam
neurotoksisitas, kemungkinan penyebab neurotoksik bergantung pada
konsentrasinya. Penyebab TNS termasuk trauma jarum, otot yang kejang, titik
pemicu myofascial, dan mobilisasi dini. Belum ada teori yang dapat menjelaskan
mekanisme TNS. Antikoagulan sering digunakan dalam bedah sebagai profilaksis
dan pengobatan untuk kondisi trombotik. Antikoagulasi adalah faktor risiko
utama cedera tulang belakang dengan anestesi spinal. Resiko agen platelet sangat
minimal namun terdapat laporan kasus bahwa terjadi hematoma pada anestesi
spinal dengan antiplatelet. Perhatian dan pertimbangan harus dilakukan ketika
pasien menerima antikoagulan lain selain agen antiplatelet karena efek
antikoagulasi tambahan. Pemberian heparin subkutan menambah resiko anestsi
spinal. Antikoagulasi sistemik dapat terjadi. Risiko komplikasi neurologis dapat
dikurangi dengan memberikan heparin setelah injeksi spinal. Pungsi spinal harus
dihindari jika pasien saat ini menggunakan antikoagulan sistemik dengan heparin.
Heparin kemudian dihentikan selama 2-4 jam, dan waktu tromboplastin parsial
diperiksa untuk memverifikasi koagulasi normal sebelum melakukan injeksi
spinal.3

31
 BAB 3
KESIMPULAN

Analgesia spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang

subaraknoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikan anestetik lokal
ke dalam ruang subaraknoid. Penting untuk megetahui anatomi tulang belakang
sebelum akan melaksanakan anestesi spinal seperti kolumna vertebra, spinal cord,
meningen, volume cairan serebrospipnal karena menentukan letak keberhasilan
dari injeksi anestesi secara spinal.
Penting pula untuk mengetahui termoregulasi karena teknik anestesi baik
umum maupun regional spinal dapat mengganggu homeostasis suhu misalnya
daoat meyebabkan hipotermia, selain itu terdapat pula damapak pada
kardiovaskular yaitu hipotensi, bradikardi dan henti jantung.
Anestesi spinal berkerja dengan memblokade somatic maupun autonomy
dan menyebabkan manifestasi pada kardiovaskular, paru, gastrointestinal, saluran
kemih, metabolic dan endokrin. Anestesi ini umumnya digunakan untuk operasi
perut bagian bawah, inguinal, urogenital, dubur, dan ekstremitas bawah dan tidak
boleh digunakan apabila terapat kontraindikasi seperti penolakan pasien atas
tindakan ini, diatesis perdarahan, hipovolemia berat, peningkatan tekanan
intrakranial (terutama dengan massa intrakranial), dan infeksi di tempat injeksi,
dan juga kelainan bentuk tulang belakang.
Sebelum melaksanakan anestesi spinal pasien dapat diposisikan dalam
bentuk posisi duduk, lateral decubitus, posisi buie , tujuannnya adalah untuk
mencapai titik target injeksi spinal. Alat alat yang digunakan adalah jarum spinal,
kateter spinal. Terdapat teknik khusus untuk anestesi spinal yaitu Pastikan garis
tengah, atau paramedian, pasien diposisikan dalam dekubitus lateral, posisi
duduk, dapat digunakan untuk anestesi spinal. Jarum dimajukan dari kulit melalui
struktur yang lebih dalam sampai dua kali terasa "pops". Yang pertama adalah
penetrasi ligamentum flavum, dan yang kedua adalah penetrasi membran dura-
arachnoid. Tusukan dural yang berhasil dikonfirmasi dengan menarik stylet untuk
memverifikasi aliran CSF yang bebas. Dengan jarum pengukur kecil (<25 g),
aspirasi mungkin diperlukan untuk mendeteksi CSF. Jika aliran bebas terjadi pada

32
awalnya, tetapi CSF tidak dapat disedot setelah memasang jarum suntik, jarum
akan bergerak. Namun keberhasilan anestesi dengan teknik ini ditentukan oleh
factor CSF, obat, dan keadaan pasien. Adapun agen anestesi meliputi
vasokonstriktor, opioid, analgesic dll. Tidak luout dari itu, kita perlu
memperhatikan pula komplikasinya seperti TNS, sindrom kauda equine.

33
 DAFTAR PUSTAKA

1. Latief, Said, A. Suryadi, Kartini, Dachlan, M. Raswan. Petunjuk praktis

anestesiologi. Edisi Kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007
2. Morgan GE, Jr., Mikhail, Maged S., Murray, Michael J. Clinical
anesthesiology. 4th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2007
3. Spencer S. Liu, M.D., Susan B. McDonald, M.D. Current Issues in Spinal
Anesthesia. American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott
Williams & Wilkins, Inc: 2001

34