CONTOH DUPAK Perawat

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JANUARI 2015
Nama : Anggraeni Febriani ( diambil dari lap harian )

NIP : 19770727 200212 2 006
Target Realisasi volume kegiatan Paraf
Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1 100 100 1 100 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 1 2 2 1 2 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada masyarakat laporan 30 0.13 3.9 24 0.31 3.59
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada : Individu laporan 30 0.12 3.6 24 0.29 3.31
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga laporan 30 0.12 3.6 25 0.30 3.30
4 Memberikan konsultasi data pengkajian dasar/lanjut laporan 30 0.11 3.3 25 0.28 3.03
5 Merumuskan diagnosis keperawatan laporan 30 0.21 6.3 22 0.46 5.84
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan laporan 30 0.24 7.2 19 0.46 6.74
7 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pertindakan 30 0.15 4.5 27 0.41 4.10
8 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme pertindakan 30 0.28 8.4 27 0.76 7.64
9 Melakukan case finding/detekni dini pertindakan 30 0.1 3 26 0.26 2.74
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien pertindakan 30 0.14 4.2 28 0.39 3.81
B Pengelolaan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 20 0.24 4.8 16 0.38 4.42
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer perdokumen 5 0.3 1.5 4 0.12 1.38
III Pengabdian Masyarakat

A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 5 0.25 1.25 2 0.05 1.2
2 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu per kali 5 0.25 1.25 2 0.05 1.2
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 1 3.50 0
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 1.00 1.5
V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 1 1.00 0
340 6000 165.8 276 112.010 53.79

jml 276 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 274
BULAN FEBRUARI 2015
Nama : Anggraeni Febriani

NIP : 19770727 200212 2 006
target bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan
Langsung
Atasan
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
Paraf
Bukti
Fisik
kegiatan nilai kredit kredit AK
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0 0
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat per dokumen harian 20 0.24 4.8 22 5.28 -0.48
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer perdokumen 5 0.3 1.5 5 1.50 0
III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 5 0.25 1.25 1 0.25 1
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 5 0.25 1.25 6 1.50 -0.25
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 0.25 0.25 2 5.00 -4.75
338 61.550 214 46.400 15.150

BULAN MARET 2015

NIP : 19770727 200212 2 006
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer perdokumen 5 0.3 1.5 5 1.50 0

1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 5 0.25 1.25 1 0.25 1
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 2.50 0

338 63.8 197 39.780 24.020

BULAN APRIL 2015

NIP : 19770727 200212 2 006
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.00 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.00 0
0
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer perdokumen 5 0.3 1.5 19 5.70 -4.2
0
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan per kali 5 0.25 1.25 10 2.5
2 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu per kali 5 0.25 1.25 2 0.5
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 0 0.00
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 0 0.00
338 63.8 214 43.350 19.92

BULAN MEI 2015
NIP : 19770727 200212 2 006
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN

2 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu per kali 5 0.25 1.25 1 0.25 1
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 2.50 0

338 63.8 199 41.220 22.58

BULAN JUNI 2015

NIP : 19770727 200212 2 006
Langsung
Atasan
Paraf
Bukti
Fisik
UNSUR UTAMA
I I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0 0 0.0 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III sertifikat 0 0 0.0 0

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah makalah 1 3.5 3.5 1 3.50 0.00
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah naskah 1 2.5 2.5 1 2.50 0.00

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) kali 1 1 1 1 1.00 0.00
338 63.8 202 42.060 21.740

SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: Anggraeni Febriani
NIP : 19770727 200212 2 006
Nomor Seri Karpeg : 0040/KEP.III/PEG/2013
Pangkat / Golongan Penata Muda / III b
Terhitung mulai tanggal : 01 Maret 2011
Tempat Tanggal Lahir Bandung , 27 JULI 1977
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Sarjana Keperawatan .,Ners
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN BANDUNG BARAT
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN BANDUNG BARAT
Unit Kerja : PUSKESMAS CILILIN
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN BANDUNG BARAT
Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan Dr. MOCHAMAD

NIP 19730930 200212 2 004
Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina IV / a
Jabatan KEPALA PUSKESMAS CILILIN
Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2015
BULAN : FEBRUARI 2015
BULAN : MARET 2015
BULAN : APRIL 2015
BULAN : MEI 2015
BULAN : JUNI 2015
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2014
DATA KEGIATAN:
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada masyarakat
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada : Individu
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
4 Memberikan konsultasi data pengkajian dasar/lanjut
5 Merumuskan diagnosis keperawatan
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan
7 Melakukan stimulasi tumbuh kembang
8 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme
9 Melakukan case finding/detekni dini
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer

1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
2 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
II
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 31 Januari 2015 JANUARI SEMESTER I 2015
Bandung, 28 Februari 2015 FEBRUARI
Bandung, 31 Maret 2015 MARET
Bandung, 30 April 2015 APRIL
Bandung, 31 Mei 2015 MEI
Bandung, 30 Juni 2015 JUNI
ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
100 ijazah
2 sertifikat
0.13 laporan
0.12 laporan
0.12 laporan
0.11 laporan
0.21 laporan
0.24 laporan
0.15 pertindakan
0.28 pertindakan
0.1 pertindakan
0.14 pertindakan
0.24 per dokumen harian

0.3 perdokumen
0.25 per kali

0.25 per kali
3.5 makalah
2.5 naskah
1 kali
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : JANUARI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Anggraeni Febriani 4. JABATAN : Perawat Ahli Pertama
2. NIP : 19770727 200212 2 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS CILILIN
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN B
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 2
I UNSUR UTAMA
1 0
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1
2 0
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada : Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Memberikan konsultasi data pengkajian dasar/lanjut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Merumuskan diagnosis keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Melakukan stimulasi tumbuh kembang 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
8 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1

9 Melakukan case finding/detekni dini 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 1 1 1 1
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 1
2 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 1 1
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah 1
II 0
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1
JUMLAH
Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS CILILIN
Dr. MOCHAMAD
Pembina IV / a
19730930 200212 2 004
Perawat Ahli Pertama
PUSKESMAS CILILIN
PEMDA KABUPATEN BANDUNG BARAT
KET
JML KEG AK JM K SATUAN HASIL
30 31 A
4 5 6 7 8
1 100 100 ijazah 100%
1 2 2 sertifikat 100%
1 1 24 0.13 0.31 laporan 100%
1 1 24 0.12 0.29 laporan 100%
1 1 25 0.12 0.30 laporan 100%
1 1 25 0.11 0.28 laporan 100%
22 0.21 0.46 laporan 100%
19 0.24 0.46 laporan
27 0.15 0.41 pertindakan 100%
27 0.28 0.76 pertindakan 100%

1 26 0.1 0.26 pertindakan
28 0.14 0.39 pertindakan 100%
1 16 0.24 0.38 per dokumen harian 100%
4 0.3 0.12 perdokumen 100%
2 0.25 0.05 per kali 100%
2 0.25 0.05 per kali 100%
1 3.5 3.50 makalah 100%
1 1 1.00 naskah 100%
1 1 1.00 kali 100%
276 112.010
Bandung, 31 Januari 2015

Anggraeni Febriani
Penata Muda / III b
19770727 200212 2 006
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
SEMESTER I 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : Anggraeni Febriani 4. JABATAN : Perawat Ahli Pertama
2. NIP : 19770727 200212 2 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS CILILIN
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN BANDUNG BARAT
JUMLAH
SEMESTER I TAHUN 2015 ANGKA
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KEGIATA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI N KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1 0 0 0 0 0 1 100
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1 0 0 0 0 0 1 2
II II PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada masyarakat 24 14 22 19 19 19 117 0.13
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada : Individu 24 18 22 17 12 18 111 0.12
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 25 18 21 19 19 19 121 0.12
4 Memberikan konsultasi data pengkajian dasar/lanjut 25 21 20 16 20 19 121 0.11
5 Merumuskan diagnosis keperawatan 22 21 21 19 19 19 121 0.21
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 19 12 18 14 15 14 92 0.24
7 Melakukan stimulasi tumbuh kembang 27 21 20 15 11 16 110 0.15
8 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme 27 21 20 19 25 21 133 0.28
9 Melakukan case finding/detekni dini 26 15 6 12 12 12 83 0.1
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 28 15 7 12 17 12 91 0.14
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 16 22 10 20 19 20 107 0.24
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 4 5 5 19 4 5 42 0.3

1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 2 1 1 10 4 4 22 0.25
2 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 2 6 2 2 1 1 14 0.25
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1 1 1 1 1 1 6 3.5
2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah 1 2 1 0 1 1 6 2.5

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 0 0 0 1 3 1
276 214 197 214 199 202 1302
Mengetahui Bandung, 30 Juni 2015

KEPALA PUSKESMAS CILILIN Perawat Ahli Pertama
Dr. MOCHAMAD Anggraeni Febriani

Pembina IV / a Penata Muda / III b
19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
N BANDUNG BARAT
JUMLAH
ANGKA SATUAN HASIL
KREDIT
11 12
100.000 ijazah
2.000 sertifikat
15.21 laporan
13.32 laporan
14.52 laporan
13.31 laporan
25.41 laporan
22.08 laporan
16.50 pertindakan
37.24 pertindakan
8.30 pertindakan
12.74 pertindakan
25.68 per dokumen harian

1.26 perdokumen
0.55 per kali

0.35 per kali
2.10 makalah
1.50 naskah
0.30 kali
312.370
0 Juni 2015
hli Pertama
i Febriani
uda / III b
00212 2 006
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Semester I/2015 pertindakan 91 0.14 12.740 pertindakan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Semester I/2015 per dokumen harian 107 0.24 25.680 per dokumen harian
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer Semester I/2015 perdokumen 42 0.3 1.260 perdokumen
Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Semester I/2015 per kali 22 0.25 0.550 per kali
2 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Semester I/2015 per kali 14 0.25 0.350 per kali
1287
Jumlah 308.470
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 30 Juni 2015

Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Anggraeni Febriani
2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Nomor Seri KARPEG 0040/KEP.III/PEG/2013
4 Tempat dan tanggal lahir Bandung , 27 JULI 1977
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Sarjana Keperawatan .,Ners
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata Muda / III b
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Perawat Ahli Pertama
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada masyarakat 0.4179 0.4179
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada : Individu 0
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.386 0.386
4 Memberikan konsultasi data pengkajian dasar/lanjut 0.2886 0.2886
5 Merumuskan diagnosis keperawatan 0.5556 0.5556
#REF! Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.1897 0.1897
6 Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.0028 0.0028
7 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme 0.0028 0.0028
8 Melakukan case finding/detekni dini 0.5569 0.5569
#REF! 0 0.2427 0.2427
9 Pengelolaan Keperawatan 1.144 1.144
0 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.3279 0.3279
1 0 1.674 1.674
2 Pengabdian Masyarakat 0.3102 0.3102
0 0 0
1 0 1.078 1.078
D #REF! 0
1 #REF! 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 #REF! 0.564 0.564
5 #REF! 0.159 0.159
6 #REF! 0.2658 0.2658
E #REF! 0
1 #REF! 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Pejabat Pengusul
0
0
0
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
35
0.0035 0 0 0 0 0.4144
0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0.024
0.0576
0.0448
1 1 2
0.75
36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama Dr. MOCHAMAD 1
2 NIP 19730930 200212 2 004 2
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS CILILIN 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
PELAYANAN KESEHATAN bobot nilai bobot nilai x kuantitas
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada : Individu 0.12 0.36
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 0.72
9 Melakukan case finding/detekni dini 0.1 0.3
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 0.42
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 0.15
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0.125

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 0.35

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau
2 2.5 0.25
ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1
JUMLAH 7.28
Pejabat Penilai,
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Anggraeni Febriani Nama Anggraeni Febriani
NIP 19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
30 laporan 100 1 bulan 3.12 24 laporan 90
30 laporan 100 1 bulan - 2.88 24 laporan 90
30 pertindakan 100 1 bulan 4.05 27 pertindakan 90
30 pertindakan 100 1 bulan - 7.56 27 pertindakan 90
per
per dokumen
20 dokumen 100 1 bulan 3.84 16 80
harian
harian
5 perdokumen 100 1 bulan - 1.20 4 perdokumen 80
5 per kali 100 1 bulan - 0.50 2 per kali 80
5 per kali 100 1 bulan - 0.50 2 per kali 80

1 makalah 100 1 bulan - 3.50 1 makalah 80
1 naskah 100 1 bulan 2.50 1 makalah 80
1 0 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80
338 52.100 274
Bandung Barat , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 683 - ( 1 i
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
SIPIL YANG DINILAI
Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b
PUSKESMAS CILILIN
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 ) dan sttpl ( 1 ) = 683 - ( 1 ijasah dan 1 sttpl ) = 681

2 NIP 19730930 200212 2 004 2
bobot nilai bobot nilai x kuantitas
9 Melakukan case finding/detekni dini 0.1 3


2 0.25 0.25
ulasan ilmiah
JUMLAH 61.55
Pejabat Penilai,
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
KERJA
PIL
NIP 19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
bobot nilai x
kuantitas
30 laporan 100 1 Bulan - 1.82 14 laporan 80 1
30 pertindakan 100 1 Bulan - 3.15 21 pertindakan 80 1
per dokumen per dokumen

20 100 1 Bulan - 5.28 22 80 1
harian harian
5 perdokumen 100 1 Bulan - 1.50 5 perdokumen 80 1
5 per kali 100 1 Bulan - 0.25 1 per kali 80 1

5 per kali 100 1 Bulan - 1.50 6 per kali 80 1
1 makalah 100 1 Bulan - 3.50 1 makalah 80 1
1 naskah 100 1 Bulan - 5.00 2 naskah 80 1
1 kali 100 1 bulan - 1.00 1 kali 80 1
338 46.400 214
Bandung Barat , 01 Februari 2014

Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
SIPIL YANG DINILAI
Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b
PUSKESMAS CILILIN
REALISASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
WAKTU BIAYA
SKP
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. MOCHAMAD 1 Nama Anggraeni Febriani
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS CILILIN 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN 5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Melakukan pengkajian keperawatan pada
1 0.13 3.9 30 laporan 100
masyarakat
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
2 0.12 3.6 30 laporan 100
pada : Individu
3 0.12 3.6 30 laporan 100
pada keluarga
Memberikan konsultasi data pengkajian
4 0.11 3.3 30 laporan 100
dasar/lanjut
5 Merumuskan diagnosis keperawatan 0.21 6.3 30 laporan 100
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 7.2 30 laporan 100
7 Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.15 4.5 30 pertindakan 100
8 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme 0.28 8.4 30 pertindakan 100
9 Melakukan case finding/detekni dini 0.1 3 30 pertindakan 100

Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
10 0.14 4.2 30 pertindakan 100
pasien
per
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 4.8 20 dokumen 100
harian
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 1.5 5 perdokumen 100
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
1 0.25 1.25 5 0 100
kesehatan
2 0.25 1.25 5 makalah 100
kesehatan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 0 100

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
2 2.5 2.5 1 0 100
gagasan atau ulasan ilmiah

Peran serta dalam seminar / lokakarya
1 1 1 1 0 100
( peserta )
JUMLAH 63.8 338
Bandung Barat , 01 Maret 20

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Di
Dr. MOCHAMAD Anggraeni Febriani

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Anggraeni Febriani Nama Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Perawat Ahli Pertama Jabatan Perawat Ahli Pertama
PUSKESMAS CILILIN Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U
bobot nilai x kuantitas
1 Bulan - 2.86 22 laporan 80 1 Bulan
1 Bulan - 3.00 20 pertindakan 80 1 Bulan
per
1 Bulan - 2.40 10 dokumen 80 1 Bulan
harian
1 Bulan - 1.50 5 perdokumen 80 1 Bulan
1 Bulan - 0.25 1 0 80 1 Bulan

1 Bulan - 0.50 2 makalah 80 1 Bulan
1 Bulan - 3.50 1 0 80 1 Bulan
1 Bulan - 2.50 1 0 80 1 Bulan
1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan
39.780 197
Bandung Barat , 01 Maret 2014

Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
BIAYA
-
-
2 NIP 19730930 200212 2 004 2
bobot
nilai
9 Melakukan case finding/detekni dini 0.1 3


Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan
2 2.5 2.5
ilmiah
JUMLAH 63.8
Pejabat Penilai,
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
AN KERJA
RI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
Nama Anggraeni Febriani Nama
NIP 19770727 200212 2 006 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan
Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN Unit Kerja
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT
U
bobot nilai x
kuantitas
30 laporan 100 1 Bulan - 2.47 19 laporan
30 pertindakan 100 1 Bulan - 2.25 15 pertindakan
per per
20 dokumen 100 1 Bulan - 4.800 20 dokumen
harian harian
5 perdokumen 100 1 Bulan - 5.700 19 perdokumen
5 per kali 100 1 Bulan - 2.500 10 per kali

5 per kali 100 1 Bulan - 0.500 2 per kali
1 makalah 100 1 Bulan - 3.500 1 makalah
1 naskah 100 1 Bulan - - 0 naskah
1 kali 100 1 Bulan - - 0 kali
338 43.350 214
Bandung Barat , 02 April 2014

Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b
PUSKESMAS CILILIN
REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA
U
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
80 1 Bulan -
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
1 Nama Dr. MOCHAMAD 1 Nama
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS CILILIN 4 Jabatan
5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN 5 Unit Kerja
TA
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai
1 0.13 3.9 30
masyarakat
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
2 0.12 3.6 30
: Individu
3 0.12 3.6 30
keluarga
4 0.11 3.3 30
dasar/lanjut
5 Merumuskan diagnosis keperawatan 0.21 6.3 30
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 7.2 30
7 Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.15 4.5 30
8 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme 0.28 8.4 30
9 Melakukan case finding/detekni dini 0.1 3 30

10 0.14 4.2 30
pasien
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 4.8 20
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 1.5 5
1 0.25 1.25 5
kesehatan
2 0.25 1.25 5
kesehatan
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
2 2.5 2.5 1
gagasan atau ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1
JUMLAH 63.8 338
Pejabat Penilai,
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
ERJA
PIL
NIP 19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
U U
bobot nilai x
kuantitas
laporan 100 1 Bulan - 2.47 19 laporan 80
pertindakan 100 1 Bulan - 1.65 11 pertindakan 80
per per
dokumen 100 1 Bulan 4.56 19 dokumen 90
harian harian
perdokumen 100 1 Bulan - 1.20 4 perdokumen 90
0 100 1 Bulan - 1.00 4 per kali 80

makalah 100 1 Bulan 0.25 1 per kali 80
0 100 1 Bulan 3.50 1 makalah 80
0 100 1 Bulan - 2.50 1 naskah 80
0 100 1 Bulan - 0 kali 80
41.220 199
Bandung Barat , 02 Mei 2014

Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
I SIPIL YANG DINILAI
Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
Penata Muda / III b
PUSKESMAS CILILIN
REALISASI
WAKTU BIAYA
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan -
1 Bulan
1 Bulan
1 Bulan -
1 Bulan
-
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr. MOCHAMAD 1 Nama Anggraeni Febriani
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP 19770727 200212 2 006
3 Pangkat/Gol Pembina IV / a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS CILILIN 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN 5 Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
bobot
nilai
1 0.13 0.39 30 laporan 100
masyarakat
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
2 0.12 0.36 30 laporan 100
Individu
3 0.12 0.36 30 laporan 100
keluarga
4 Memberikan konsultasi data pengkajian dasar/lanjut 0.11 0.33 30 laporan 100
5 Merumuskan diagnosis keperawatan 0.21 0.63 30 laporan 100
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 0.72 30 laporan 100
7 Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.15 0.45 30 pertindakan 100
8 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme 0.28 0.84 30 pertindakan 100
9 Melakukan case finding/detekni dini 0.1 0.3 30 pertindakan 100

10 0.14 0.42 30 pertindakan 100
pasien
per
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 0.48 20 dokumen 100
harian
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 0.15 5 perdokumen 100
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1.25 5 per kali 100
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1.25 5 per kali 100
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 makalah 100
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
2 2.5 2.5 1 naskah 100
atau ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 1 kali 100
JUMLAH 14.93 338
Bandung Barat , 02 Ju
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Ya
Dr. MOCHAMAD Anggraeni Febri

19730930 200212 2 004 19770727 200212 2
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
TARGET REALISASI
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
bobot nilai x
kuantitas
1 Bulan - 2.47 19 laporan 90 1
1 Bulan - 2.40 16 pertindakan 90 1
per dokumen
1 Bulan 4.800 20 90 1
harian
1 Bulan - 1.500 5 perdokumen 80 1
1 Bulan - 1.00 4 per kali 80 1
1 Bulan 0.25 1 per kali 80 1
1 Bulan 3.50 1 makalah 90 1
1 Bulan - 2.50 1 naskah 90 1
1 Bulan 1.00 1 kali 90 1
42.060 202
Bandung Barat , 02 Juni 2014

Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
AI
ni
2 006
ma
LIN
SI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP
TARGE
KUANT/OUTPUT
bobot
nilai
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada masyarakat 0.13 23.4 180
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada : Individu 0.12 21.6 180
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.12 21.6 180
4 Memberikan konsultasi data pengkajian dasar/lanjut 0.11 19.8 180
5 Merumuskan diagnosis keperawatan 0.21 37.8 180
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 43.2 180
7 Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.15 27 180
8 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme 0.28 50.4 180
9 Melakukan case finding/detekni dini 0.1 18 180
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 25.2 180
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 28.8 120
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 9 30
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 7.5 30

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 7.5 30
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 21 6

2 2.5 15 6
ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 6 6
JUMLAH 382.8 2028
Pejabat Penilai,
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
ARAN KERJA
GERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
Nama Anggraeni Febriani Nama
NIP 19770727 200212 2 006 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan
Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN Unit Kerja
TARGET REALI
KUAL/MUT
U
laporan 100 6 Bulan - 15.21 117
laporan 100 6 Bulan - 13.32 111
laporan 100 6 Bulan - 14.52 121
laporan 100 6 Bulan - 13.31 121
laporan 100 6 Bulan - 25.41 121
laporan 100 6 Bulan - 22.08 92
pertindakan 100 6 Bulan - 16.50 110
per dokumen harian 100 6 Bulan - 25.680 107
perdokumen 100 6 Bulan - 12.600 42
per kali 100 6 Bulan - 5.50 22

per kali 100 6 Bulan - 3.50 14
makalah 100 6 Bulan - 21.00 6
naskah 100 6 Bulan - 15.00 6
kali 100 6 Bulan - 3.00 3
264.910 1300
Bandung Barat , 02 Juni 2014

Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Anggraeni Febriani
NIP 19770727 200212 2 006
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III b
Jabatan Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja PUSKESMAS CILILIN
REALISASI
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
laporan 80 6 Bulan -
pertindakan 80 6 Bulan -
per dokumen
80 6 Bulan
harian
perdokumen 80 6 Bulan -
per kali 80 6 Bulan -

per kali 80 6 Bulan
makalah 90 6 Bulan
naskah 80 6 Bulan -
kali 90 6 Bulan
-
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN
2 NIP 19730930 200212 2 004 2 NIP
TARGET
KUANT/OUTPUT
A Kegiatan Pelayanan bobot nilai

1 Melakukan pengkajian keperawatan pada masyarakat 0.13 23.4 180 laporan

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada :
2 0.12 21.6 180 laporan
Individu
3 0.12 21.6 180 laporan
keluarga
4 Memberikan konsultasi data pengkajian dasar/lanjut 0.11 19.8 180 laporan
5 Merumuskan diagnosis keperawatan 0.21 37.8 180 laporan
6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 0.24 43.2 180 laporan
7 Melakukan stimulasi tumbuh kembang 0.15 27 180 pertindakan
8 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme 0.28 50.4 180 pertindakan
9 Melakukan case finding/detekni dini 0.1 18 180 pertindakan
10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 25.2 180 pertindakan
0 0
per
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 28.8 120 dokumen
harian
2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 0.3 9 30 perdokumen
1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 7.5 30 per kali
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 7.5 30 per kali
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 21 6 makalah

2 2.5 15 6 naskah
ulasan ilmiah
1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 6 6 kali
JUMLAH 382.8 2028
Bandung Bara
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri
Dr. MOCHAMAD Anggraen

19730930 200212 2 004 19770727 2
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
19770727 200212 2 006 NIP 19770727 200212 2 006
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U U
100 6 Bulan - 15.21 117 laporan 80 6
100 6 Bulan - 13.32 111 laporan 80 6
100 6 Bulan - 14.52 121 laporan 80 6
100 6 Bulan - 13.31 121 laporan 80 6
100 6 Bulan - 25.41 121 laporan 80 6
100 6 Bulan - 22.08 92 laporan 80 6
100 6 Bulan - 16.50 110 pertindakan 80 6
per
100 6 Bulan 25.68 107 dokumen 80 6
harian
100 6 Bulan - 12.60 42 perdokumen 80 6
100 6 Bulan - 5.50 22 per kali 80 6
100 6 Bulan 3.50 14 per kali 80 6
100 6 Bulan 21.00 6 makalah 90 6
100 6 Bulan - 15.00 6 naskah 80 6
100 6 Bulan 3.00 3 kali 90 6
264.910 1300
Bandung Barat, 02 Juni 2015

Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
NG DINILAI
Febriani
0212 2 006
a / III b
Pertama
S CILILIN
LISASI
WAKTU BIAYA
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan
Bulan -
Bulan
PENILAIAN CAP
PEGAWA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juni 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu

1 2 3 4 5
A Persiapan Pelayanan Kebidanan
Asuhan Keperawatan
A

1 23.4 180 laporan 100
masyarakat
2 21.6 180 laporan 100
pada : Individu
3 21.6 180 laporan 100
pada keluarga
4 19.8 180 laporan 100
dasar/lanjut
Merumuskan diagnosis keperawatan
5 37.8 180 laporan 100
Membuat prioritas diagnosis keperawatan

6 43.2 180 laporan 100
Melakukan stimulasi tumbuh kembang

7 27 180 pertindakan 100
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme

8 50.4 180 pertindakan 100
Melakukan case finding/detekni dini

9 18 180 pertindakan 100
Melakukan pendidikan kesehatan pada

10 25.2 180 pertindakan 100
individu pasien
Pengelolaan Keperawatan
B
Menyusun rencana kegiatan individu perawat

1 28.8 120 per dokumen harian 100
Berperan sebagai ketua tim / perawat primer

2 9 30 perdokumen 100
PENGABDIAN MASYARAKAT
III
Pengabdian Masyarakat
A
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 7.5 30 per kali 100
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
2 7.5 30 per kali 100
PENGEMBANGAN PROFESI
IV
Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

1 21 6 makalah 100

2 ulasan ilmiah 15 6 naskah 100
PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

V
Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )

1 6 6 kali 100
JUMLAH
JUMLAH 382.8
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capa
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TARGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

6 7 8 9 10 11
6 Bulan - 25.68 107 per dokumen harian 80 6 Bulan
0 Bulan - 12.6 42 perdokumen 80 6 Bulan
6 Bulan - 5.5 22 per kali 80 6 Bulan

6 Bulan - 3.5 14 per kali 80 6 Bulan
6 Bulan - 21 6 makalah 90 6 Bulan
6 Bulan - 15 6 naskah 80 6 Bulan
6 Bulan - 3 3 kali 90 6 Bulan
264.91 1300
Nilai Capaian SKP

NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
Biaya persen waktu
12 13 14
0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
- 221.00 73.67 1 73.6666667 0
- 217.67 72.56 1 72.5555556 0
- 223.22 74.41 1 74.4074074 0
- 223.22 74.41 1 74.4074074 0
- 223.22 74.41 1 74.4074074 0
- 207.11 69.04 1 69.037037 0
- 217.11 72.37 1 72.3703704 0
- 229.89 76.63 1 76.6296296 0
- 202.11 67.37 1 67.3703704 0
- 206.56 68.85 1 68.8518519 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 245.17 81.72 1 81.7222222 0
- 296.00 98.67 1 98.6666667 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
- 229.33 76.44 1 76.4444444 0

- 202.67 67.56 1 67.5555556 0
0 0 #DIV/0!
- 266.00 88.67 1 88.6666667 0
- 256.00 85.33 1 85.3333333 0
0 0 #DIV/0!
- 216.00 72.00 1 72 0
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
76.12 17
(Baik)
realisasi/target
persen biaya kuantitas kualitas/mutu waktu biaya RW<24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! 65 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 61.6666666667 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 67.2222222222 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 67.2222222222 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 67.2222222222 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 51.1111111111 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 61.1111111111 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 73.8888888889 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 46.1111111111 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 50.5555555556 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 89.1666666667 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 140 80 76 #VALUE! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! 73.3333333333 80 76 #VALUE! 76

#VALUE! 46.6666666667 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76
#VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76
#VALUE! 50 90 76 #VALUE! 76
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
217.1111111111
RW>24 RB<24 RB>24
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 221
100
#VALUE! #VALUE! 217.6667
100
100
100
100
100
100
100
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#DIV/0!
#VALUE! #VALUE! 296
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
100
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 266
100
#VALUE! #VALUE! 256
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
#VALUE! #VALUE! 216
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 76.12 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40%
Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI
Dr. MOCHAMAD
19730930 200212 2 004
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Anggraeni Febriani
19770727 200212 2 006
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
DR.PUPU
196003231986032000
Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
45.67 ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.92 PENILAI ATAS KEBERATAN
77.59
(Baik)
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENIL

KABUPATEN BANDUNG BARAT BULAN
1. YANG DINILAI
a. N a m a Anggraeni Febriani
Desember 2015 b. N I P 19770727 200212 2 006

PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III b
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Pertama
AMAD e. Unit Organisasi PUSKESMAS CILILIN

0212 2 004 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Dr. MOCHAMAD
b. N I P 19730930 200212 2 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV / a
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS CILILIN
e. Unit Organisasi PUSKESMAS CILILIN
L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

AT PENILAI a. N a m a DR.PUPU
b. N I P 196003231986032000
PU c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV / a

86032000 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN BANDUNG BARA

…….
…….
I KERJA
SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 2 Januari s/d 31 Desember 2015
i Febriani
200212 2 006
uda / III b
hli Pertama
MAS CILILIN
AMAD
200212 2 004
V/a
USKESMAS CILILIN
MAS CILILIN
1986032000
V/a
DINAS KESEHATAN
SEHATAN BANDUNG BARAT

CONTOH DUPAK Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH DUPAK Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2015

Nama : Anggraeni Febriani ( diambil dari lap harian )

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

340 6000 165.8 276 112.010 53.79

Nama : Anggraeni Febriani

III PENGABDIAN MASYARAKAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : Anggraeni Febriani

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : Anggraeni Febriani

338 63.8 214 43.350 19.92

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

338 63.8 199 41.220 22.58

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : Anggraeni Febriani

III Pengabdian Masyarakat

V PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT

338 63.8 202 42.060 21.740

Nama Atasan Dr. MOCHAMAD

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

III Pengabdian Masyarakat

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

0.24 per dokumen harian

0.25 per kali

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 1

1 Melakukan pengkajian keperawatan pada masyarakat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada : Individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 Memberikan konsultasi data pengkajian dasar/lanjut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5 Merumuskan diagnosis keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 Membuat prioritas diagnosis keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

7 Melakukan stimulasi tumbuh kembang 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1

8 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisme 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1

10 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1

1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Berperan sebagai ketua tim / perawat primer 1 1 1 1

III Pengabdian Masyarakat

A Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 1

2 Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu 1 1

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1

2 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah 1

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1

Paraf Atasan Langsung

1 100 100 ijazah 100%

1 1 24 0.13 0.31 laporan 100%

1 1 24 0.12 0.29 laporan 100%

1 1 25 0.12 0.30 laporan 100%

1 1 25 0.11 0.28 laporan 100%

22 0.21 0.46 laporan 100%

19 0.24 0.46 laporan

27 0.15 0.41 pertindakan 100%

27 0.28 0.76 pertindakan 100%