DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER

Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/III/2019
Tanggal : 05/03/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Ai Rostika, Amd.Keb 05-03-2019 Kp.tugu RT 006 Kunjungan Rumah

NRPTT. 20121001029 RW 003 Desa Dalam Rangka
Cibaregbeg Kegiatan ANC
Dengan Anemmia

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

1 05-03-2019 05-03-2019
Kp.tugu RT 006 RW 003
Desa Cibaregbeg
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/III/2019
Tanggal : 07/03/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Ai Rostika, Amd.Keb 07-03-2019 Kp. Gunung Tilu Kunjungan Rumah

NRPTT. 20121001029 Rt 04 Rw 04 Desa Dalam Rangka
Cibaregbeg Kegiatan ANC
Dengan Hipertensi
Dalam Kehamilan

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

1 07-03-2019 07-03-2019
Kp. Gunung Tilu Rt 04 Rw
04 Desa Cibaregbeg
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/IV/2019
Tanggal : 08/04/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Ai Rostika, Amd.Keb 08-04-2019 Kp. Nanggeleng Kunjungan Rumah

NRPTT. 20121001029 Rt 08 Rw 06 Desa Dalam Rangka
Cibaregbeg Kegiatan ANC
dengan KEK

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

1 08-04-2019 08-04-2019
Kp. Nanggeleng Rt 08 Rw
06 Desa Cibaregbeg
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/IV/2019
Tanggal : 11/04/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Ai Rostika Amd.Keb 11-04-2019 Kp. Pasir Halang Kunjungan Rumah

NRPTT. 20121001029 Rt 07 Rw 01 Desa Dalam Rangka
Cibaregbeg Kegiatan ANC
dengan
Hiperemesis

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

1 11-04-2019 11-04-2019
Kp. Pasir Halang Rt 07 Rw
01 Desa Cibaregbeg
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/II/2019
Tanggal : 11/02/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Reksi Nugrahawati, 07-01-2019 Kp. Nagrak RT 03 Kunjungan Rumah

A.Md,Keb RW 02 Desa Dalam Rangka
NRPTT. 20170801042 Girimulya ANC Kegiatan
dengan Riwayat
Asma

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

07-01-2019 07-01-2019

1 Kp. Nagrak RT 03 RW 02
Desa Girimulya
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/II/2019
Tanggal : 11/02/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Reksi Nugrahawati, 15-01-2019 Kp. Pasir Aseupan Kunjungan Rumah

A.Md,Keb RT 03 RW 03 Dalam Rangka
NRPTT. 20170801042 Desa Girimulya ANC Kegiatan
dengan

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

15-01-2019 15-01-2019
1 Kp. Nagrak RT 03 RW 03
Desa Girimulya
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/II/2019
Tanggal : 11/02/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Reksi Nugrahawati, 21-02-2019 Kp. Nagrak RT 03 Kunjungan Rumah

A.Md,Keb RW 03 Desa Dalam Rangka
NRPTT. 20170801042 Girimulya ANC Kegiatan
dengan Riwayat
Asthma

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

21-02-2019 21-02-2019
1 Kp. Nagrak RT 03 RW 03
Desa Girimulya
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/I/2019
Tanggal : 07/01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 25-02-2019 Kunjungan Rumah

Dalam Rangka
ANC Kegiatan
dengan Hipertensi
Dalam Kehamilan

r
Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

1 07-01-2019 07-01-2019
Kp. Pasir panjang RT 04
RW 07 Desa Sukaraharja

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/I/2019
Tanggal : 02/01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Nurul Hikmah Nursasih, 02-01-2019 Kp. Pasir panjang Kunjungan Rumah

A.Md,Keb RT 04 RW 07 Dalam Rangka
NRPTT. 20130901055 Desa Sukaraharja ANC Kegiatan
dengan KEK
(Kekurangan Enegi
Kronis)

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

1 02-01-2019 02-01-2019
Kp. Pasir panjang RT 04
RW 07 Desa Sukaraharja

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/I/2019
Tanggal : 08/01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

1 Nurul Hikmah Nursasih, 08-01-2019 Kp. Pasir waru RT Kunjungan Rumah

A.Md,Keb 01 RW 06 Desa Dalam Rangka
NRPTT. 20130901055 Sukaraharja ANC Kegiatan
dengan
Hiperemesis dan
KEK (Kekurangan
Enegi Kronis)

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

1 08-01-2019 08-01-2019
Kp. Pasir waru RT 01 RW
06 Desa Sukaraharja

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/I/2019
Tanggal : 12/01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Nurul Hikmah Nursasih, 12-01-2019 Kp. Pasir waru RT Kunjungan Rumah

A.Md,Keb 02 RW 06 Desa Dalam Rangka
NRPTT. 20130901055 Sukaraharja ANC Kegiatan
dengan
Hiperemesis
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

1 12-01-2019 12-01-2019
Kp. Pasir waru RT 02 RW
06 Desa Sukaraharja

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/II/2019
Tanggal : 22/02/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Nurul Hikmah Nursasih, 22-02-2019 Kp. Pasir panjang Kunjungan Rumah

A.Md,Keb RT 04 RW 07 Dalam Rangka
NRPTT. 20130901055 Desa Sukaraharja ANC Kegiatan
dengan Hipertensi
Dalam Kehamilan
(HDK)

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

1 22-02-2019 22-02-2019
Kp. Pasir panjang RT 04
RW 07 Desa Sukaraharja

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/II/2019
Tanggal : 26/02/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Nurul Hikmah Nursasih, 26-02-2019 Kp. Pasir waru RT Kunjungan Rumah

A.Md,Keb 03 RW 06 Desa Dalam Rangka
NRPTT. 20130901055 Sukaraharja PNC Kegiatan
dengan Hipertensi

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD

1 26-02-2019 26-02-2019
Kp. Pasir waru RT 03 RW
06 Desa Sukaraharja

S U RAT T U GAS
No : ..…....../PKM-CBRG/II/2019
Tanggal : 07/02/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes
NIP : 19661108 198803 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Nurul Hikmah Nursasih, 07-02-2019 Kp. Pasir waru RT Kunjungan Rumah

A.Md,Keb 02 RW 06 Desa Dalam Rangka
NRPTT. 20130901055 Sukaraharja ANC Kegiatan
dengan KEK
(Kekurangan
Energi Kronis)

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Cibaregbeg

H. Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes

NIP. 19661108 198803 1 001

INSTANSI/TEMPAT YANG DATANG KEMBALI

NO
DIKUNJUNGI TANGGAL CAP/TTD TANGGAL CAP/TTD
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Kp. Nanggeleng Rt.007 Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

1 07-02-2019 07-02-2019
Kp. Pasir waru RT 02 RW
06 Desa Sukaraharja