FORM ASESMEN PASIEN JATUH GET UP AND GO

No. Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

Cara berjalan pasien (salah satu atau
lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan /
a. limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat
bantu kruk, tripot, kursi, bantuan oang
lain
Menopang saat akan duduk : tampak
b. memegang pinggiran kursi atau meja /
benda lain penopang saat akan duduk

No. Hasil Penilaian / Pengkajian Ket.

1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan a & b
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

*Pasien usia >60th; pasien <5th dan pasien dengan alat bantu

FORM ASESMEN PASIEN JATUH GET UP AND GO

No. Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

Cara berjalan pasien (salah satu atau
lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan /
a. limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat
bantu kruk, tripot, kursi, bantuan oang
lain
Menopang saat akan duduk : tampak
b. memegang pinggiran kursi atau meja /
benda lain penopang saat akan duduk

No. Hasil Penilaian / Pengkajian Ket.

1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan a & b
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

*Pasien usia >60th; pasien <5th dan pasien dengan alat bantu