Manajemen perawatan primer asma akut atau mengi pada anak 5 tahun dan lebih muda

Lakukan riwayat singkat dan pemeriksaan bersamaan dengan dimulainya terapi (Kotak 6-8, Kotak 6-9). Kehadiran dari
salah satu fitur dari eksaserbasi parah yang tercantum dalam Kotak 6-9 merupakan indikasi perlunya perawatan segera
dan transfer langsung ke rumah sakit (Bukti D). Saturasi oksigen dari oksimetri nadi <92% pada presentasi (sebelum
oksigen atau pengobatan bronkodilator) dikaitkan dengan morbiditas tinggi dan kemungkinan perlu rawat inap; saturasi
92-95% juga dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi. Agitasi, kantuk, dan kebingungan adalah gejala hipoksemia
serebral. Dada yang tenang pada auskultasi menunjukkan ventilasi yang minimal, tidak cukup untuk menghasilkan
mengi. Beberapa sistem penilaian klinis seperti PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure) dan PASS (Pediatric
Asthma Severity Score) telah dikembangkan untuk menilai tingkat keparahan eksaserbasi asma akut pada anak-anak.

Indikasi Asma derajat sedang dikirim ke RS

Anak-anak dengan fitur eksaserbasi parah yang gagal untuk menyelesaikan dalam 1-2 jam meskipun dosis berulang
dengan SABA inhalasi, dengan atau tanpa OCS, harus dirujuk ke rumah sakit untuk observasi dan perawatan lebih lanjut
(Bukti D). Indikasi lain adalah henti napas atau henti napas yang akan datang; kurangnya pengawasan di rumah atau
kantor dokter; dan kambuhnya tanda-tanda eksaserbasi parah dalam waktu 48 jam (terutama jika pengobatan dengan
OCS telah diberikan). Selain itu, perhatian medis awal harus dicari untuk anak-anak dengan riwayat eksaserbasi berat
yang mengancam jiwa, dan mereka yang berusia kurang dari 2 tahun karena risiko dehidrasi dan kelelahan pernapasan
meningkat.

Terapi untuk Kegawatdaruratan

Oksigen

Obati hipoksemia segera dengan oksigen dengan masker wajah untuk mencapai dan mempertahankan saturasi oksigen
perkutan 94-98% (Bukti A). Untuk menghindari hipoksemia selama perubahan pengobatan, anak-anak yang mengalami
tekanan akut harus segera diobati dengan oksigen dan SABA (2,5 mg salbutamol atau setara yang diencerkan dalam 3
mL saline normal steril) yang diberikan oleh nebulizer yang digerakkan oleh oksigen (jika tersedia). Perawatan ini tidak
boleh ditunda, dan dapat diberikan sebelum penilaian lengkap selesai. Hipoksemia transien karena ketidakcocokan
ventilasi / perfusi dapat terjadi selama pengobatan dengan SABA.
Terapi Bronkodilator

Dosis awal SABA dapat diberikan oleh pMDI dengan spacer dan masker atau corong atau nebulizer yang digerakkan oleh
udara; atau, jika saturasi oksigen rendah, oleh nebulizer yang digerakkan oleh oksigen (seperti dijelaskan di atas). Untuk
sebagian besar anak-anak, pMDI plus spacer lebih disukai karena lebih efisien daripada nebulizer untuk pengiriman
bronkodilator(Bukti A). Dosis awal SABA adalah dua isapan salbutamol (100 mcg per isapan) atau setara, kecuali pada
asma akut dan berat ketika enam isapan harus diberikan.

Ketika nebulizer digunakan, dosis larutan salbutamol 2,5 mg direkomendasikan. Frekuensi pemberian dosis tergantung
pada respons yang diamati selama 1-2 jam (lihat di bawah). Untuk anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat dan
respons yang buruk terhadap SABA awal, ipratropium bromide dapat ditambahkan, sebagai 2 puff 80mcg (atau 250mcg
dengan nebulizer) setiap 20 menit dalam 1 jam.

Magnesium Sulfate

Peran magnesium sulfat tidak ditetapkan untuk anak-anak 5 tahun ke bawah, karena ada beberapa studi dalam
kelompok usia ini. Nebulized isotonik magnesium sulfat dapat dianggap sebagai bahan tambahan untuk pengobatan
standar dengan nebulized salbutamol dan ipratropium pada jam pertama pengobatan untuk anak-anak ≥ 2 tahun
dengan asma berat akut (misalnya saturasi oksigen <92%, Kotak 6-9, p.149 ), terutama mereka dengan gejala yang
berlangsung <6 jam. Intravena magnesium sulfat dalam dosis tunggal 40-50 mg / kg (maksimum 2 g) dengan infus
lambat (20-60 menit) juga telah dipakai.

Pemeriksaan respon dan tambahan bronkodilator

Anak-anak dengan eksaserbasi asma yang parah harus diamati setidaknya 1 jam setelah mulai pengobatan, pada saat
mana perawatan lebih lanjut dapat direncanakan.

 Jika gejalanya menetap setelah bronkodilator awal: 2-6 puff salbutamol (tergantung tingkat keparahannya)
dapat diberikan 20 menit setelah dosis pertama dan diulang pada interval 20 menit selama satu jam.
Kegagalan untuk merespon pada 1 jam, atau kemunduran sebelumnya, harus segera masuk ke rumah sakit dan
pemberian kortikosteroid oral jangka pendek.
  Jika gejalanya membaik 1 jam tetapi kambuh dalam 3-4 jam: anak mungkin diberikan dosis bronkodilator yang
lebih sering (2–3 tiupan setiap jam), dan kortikosteroid oral harus diberikan. Anak mungkin perlu tetap berada
di ruang gawat darurat, atau, jika di rumah, harus diperhatikan oleh keluarga / pengasuh dan memiliki akses siap
ke keadaan darurat. Anak-anak yang gagal merespons 10 isapan SABA inhalasi dalam periode 3-4 jam harus
dirujuk ke rumah sakit.
 Jika gejala sembuh dengan cepat setelah bronkodilator awal dan tidak kambuh selama 1-2 jam: tidak
diperlukan perawatan lebih lanjut. SABA lebih lanjut dapat diberikan setiap 3-4 jam (hingga total 10 tiupan /
24 jam) dan, jika gejalanya menetap lebih dari 1 hari, pengobatan lain termasuk kortikosteroid oral atau
inhalasi diindikasikan.

Terapi Tambahan

Ketika perawatan selain SABA diperlukan untuk eksaserbasi, opsi yang tersedia untuk anak-anak dalam kelompok usia ini
termasuk ICS; kursus singkat kortikosteroid oral; dan / atau LTRA. Namun, manfaat klinis dari intervensi ini terutama
pada titik akhir seperti rawat inap dan hasil jangka panjang belum mengesankan.

Pertahankan perawatan pengontrol saat ini (jika ditentukan)

Anak-anak yang telah diresepkan terapi pemeliharaan dengan ICS, LTRA atau keduanya harus terus mengambil resep
tersebut dosis selama dan setelah eksaserbasi.

Untuk anak-anak yang sebelumnya tidak menggunakan ICS, dosis awal ICS dua kali dosis rendah harian yang ditunjukkan
dalam Kotak 6-6 (hal.144) dapat diberikan dan dilanjutkan selama beberapa minggu atau bulan (Bukti D). Beberapa
penelitian telah menggunakan ICS dosis tinggi (1600 mcg / hari, lebih disukai dibagi menjadi empat dosis sepanjang hari
dan diberikan selama 5-10 hari) karena hal ini dapat mengurangi kebutuhan akan OCS. Dalam satu studi anak-anak pra
sekolah yang dirawat di rumah sakit, menambahkan budesonide nebulisasi ke pengobatan yang ada (termasuk OCS)
mengurangi lama tinggal. Namun, potensi efek samping dengan ICS dosis tinggi harus diperhitungkan, terutama jika
digunakan berulang kali, dan anak harus dipantau secara ketat. Untuk anak-anak yang sudah menggunakan ICS,
menggandakan dosis tidak efektif dalam studi kecil eksaserbasi ringan sedang pada anak yang lebih tua, dan tidak ada
penelitian pada anak 5 tahun dan lebih muda; pendekatan ini harus dicadangkan terutama untuk kasus-kasus individual,
dan harus selalu melibatkan tindak lanjut rutin.

Untuk anak-anak dengan eksaserbasi berat, dosis OCS setara dengan prednisolon 1–2 mg / kg / hari, dengan
maksimum 20 mg / hari untuk anak di bawah 2 tahun dan 30 mg / hari untuk anak usia 2-5 tahun, saat ini
direkomendasikan (Bukti A), meskipun beberapa penelitian telah gagal menunjukkan manfaat ketika diberikan lebih
awal (misalnya oleh orang tua) selama periode perburukan memburuk yang dikelola dalam pengaturan rawat jalan
(Bukti D).

Sebuah meta analisis baru-baru ini menunjukkan pengurangan risiko rawat inap ketika kortikosteroid oral diberikan di
unit gawat darurat, tetapi tidak ada manfaat yang jelas dalam risiko rawat inap ketika diberikan dalam pengaturan rawat
jalan. Kursus 3–5 hari sudah cukup pada sebagian besar anak-anak dan dapat dihentikan secara tiba-tiba (Bukti D). Pada
anak-anak yang dipulangkan dari gawat darurat, sebuah kortikosteroid intramuskular dapat menjadi alternatif untuk
perjalanan OCS untuk mencegah kekambuhan. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan intramuskular
daripada oral kortikosteroid.

Terlepas dari perawatan, keparahan gejala anak harus dipantau dengan cermat. Terapi yang lebih cepat dimulai
sehubungan dengan timbulnya gejala, semakin besar kemungkinan bahwa eksaserbasi yang akan datang dapat
dilemahkan atau dicegah secara klinis.

Pemulangan dan tindak lanjut setelah eksaserbasi

Sebelum pulang, kondisi anak harus stabil (mis. Dia harus bangun dari tempat tidur dan dapat makan dan minum tanpa
masalah).

Anak-anak yang baru-baru ini mengalami eksaserbasi asma berisiko mengalami eksaserbasi lebih lanjut dan perlu tindak
lanjut. Tujuannya adalah untuk memastikan pemulihan total, untuk menentukan penyebab eksaserbasi, dan, jika
perlu, untuk menetapkan perawatan pemeliharaan dan kepatuhan yang sesuai (Bukti D).

Sebelum dikeluarkan dari departemen darurat atau rumah sakit, keluarga / pengasuh harus menerima saran berikut dan

informasi (semua adalah Bukti D).

 Instruksi tentang tanda-tanda kekambuhan dan memburuknya asma. Faktor-faktor yang mengendapkan
 eksaserbasi harus diidentifikasi, dan strategi untuk menghindari faktor-faktor ini diimplementasikan di masa
depan.
 Rencana tindakan tertulis, individual, termasuk perincian layanan darurat yang dapat diakses.
 Peninjauan cermat terhadap teknik inhaler.
 Saran perawatan lebih lanjut yang menjelaskan bahwa:
 SABA harus digunakan sesuai kebutuhan, tetapi kebutuhan harian harus dicatat untuk memastikannya menurun
dari waktu ke waktu sebelum tingkat eksaserbasi
 ICS telah dimulai jika perlu (dua kali lipat dosis awal rendah atau bulan pertama setelah keluar, kemudian
disesuaikan sesuai kebutuhan) atau dilanjutkan, untuk obat pengontrol yang diresepkan sebelumnya.
 Pasokan SABA dan, jika berlaku, sisa perjalanan oral corticosteroid, ICS atau LTRA.
 Janji tindak lanjut dalam 1-2 hari dan lainnya dalam 1-2 bulan, tergantung pada klinis, sosial dan konteks praktis
dari eksaserbasi.