RS.

SIDO WARAS
Jl. Raya Pasar Sawahan Km.10
Kec Bangsal, Kab. Mojokerto
Telp. 0321-598623 Fax : 0321-598624 / 0321-590620 STIKER IDENTITAS
Emergency Call : 0321-598999
e_mail : rs.sidowaras@yahoo.com
ASESMEN AWAL KEBIDANAN DAN
KANDUNGAN RAWAT JALAN (diisi oleh bidan)

Tanggal : ..................................................... Jam : .........................................................

1. Identitas Pasien
Nama : ...................................................... Nama Suami : .........................................................
Umur : ...................................................... Umur : .........................................................
Pekerjaan : ...................................................... Pekerjaan : .........................................................
Alamat : ......................................................
2. Keluhan Utama : .................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Sekarang : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Dahulu & Pengobatan :
Pernah opname :  Tidak  Ya dengan Dx : ......................................... di RS : ............................................. .
Pernah operasi :  Tidak  Ya, Kapan ...... Jenis operasi ........ di RS ....... Pasca operasi hari ke : ..........
Penggunaan obat : ...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Penyakit lain : ...............................................................................................................................................
5. Riwayat Alergi :
6. Pemeriksaan Fisik :
Tekanan darah : .............................. mmHg Pernafasan : .............................. x/mnt
Nadi : .............................. x/mnt Berat Badan / LLA : ......................... kg/............ cm
Suhu : .............................. ⁰C Tinggi Badan / TL : ......................... cm/........... cm
7. Skrining Gizi Obstetri
 Skor Hasil ≥ 0 - 3 lapor DPJP dan ahli gizi untuk melakukan asuhan gizi
 Skor Hasil ≥ 4 - 5 lapor DPJP dan di sarankan untuk dirujuk ke dokter spesialis gizi klinik dan ahli gizi
melakukan asuhan gizi
8. Risiko Jatuh
a. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) pada saat akan duduk di kursi?
 Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi / meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
 Ya  Tidak
Hasil :  Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
 Risiko rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke DPJP :  Ya, jam .........................  Tidak
9. Status Fungsional
Aktifitas dan mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ...............................
Alat bantu :  Ya, sebutkan ............  Tidak
10. Asesmen Nyeri
Apakah pasien mengeluh nyeri?
 Ya,
Provokatif (P) :  Saat bergerak  Tiba-tiba
Kualitas (Q) :  Terbakar  Tertekan  Kram  Tumpul  Berat  Kesemutan
Regio & Radiasi (R) : .........................................................................................................................
Severity / skala (S) : ..................................................... Metode : ....................................................
Durasi / Lamanya (T) : .........................................................................................................................
Pola :  Menetap  Hilang-timbul
 Tidak
11. Asesmen Psikologis
 Tenang  Cemas  Takut
 Marah  Sedih  Lain-lain.............................
12. Asesmen Sosial Ekonomi & Kultural
Orang yang paling dekat dengan pasien : .................................................................................
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : ..................................................................................
Cara pembayaran : ..................................................................................
Budaya/ Kebiasaan : ..................................................................................
RM 027/RSSW/2019-Rev 027/2017
13. Asesmen Spiritual
Agama atau kepercayaan : .......................................................................................................................
14. Riwayat Menstruasi
a. Menarche umur : .......................................... g. Fluor Albus :  Ya  Tidak
b. Disminorhoe :  Ya  Tidak Warna :................................................
c. Siklus : .......................................... Gatal :  Ya  Tidak
d. Banyaknya : .......................................... Lama :................................................
e. HPHT : .......................................... Bau :................................................
f. HPL : ..........................................
15. Riwayat Perkawinan
Umur saat menikah : ............................................................................................................................
Lama menikah : ............................................................................................................................
16. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas/ Obstetri
KEHAMILAN PERSALINAN
No Suami T/K
UK Penyulit Jenis persalinan Penolong Tempat L/P BBL H/M Penyulit
ke Jml

17. Riwayat KB
PASANG LEPAS
No
Metode Tgl Petugas Tempat Ket Tgl Petugas Tempat Alasan Ket

18. Masalah Kebidanan

 Nyeri  Kurang pengetahuan tentang ...................  Pemenuhan nutrisi
 Imobilisasi  Mobilisasi.................................................  ..................................................
19. Tindakan Kebidanan
 Memberikan KIE tentang.............................  Manajemen nyeri
 Kolaborasi dengan ......................................  Kolaborasi dengan ahli gizi
 ...................................................................
20. Tindak Lanjut
 Pulang persetujuan dokter / kontrol rutin  Pulang atas permintaan sendiri/ APS
 Rujuk Rumah Sakit ....................................  Rawat inap
 Kembali ke FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama)

Pasien / Kelurga, Bidan,

( ) ( )
Tanda tangan & nama lengkap Tanda tangan & nama lengkap

RM 027/RSSW/2019-Rev 027/2017