PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :HAZRI SARTIKA

NIM :NS19024
Ruang :LONTARA 2 BAWAH DEPAN
Tanggal Pengkajian :16 DESEMBER 2019

I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : Ny. “E”
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Ambon
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
No RM : 902838
Tanggal MRS : 2 Desember 2019
Tanggal Keluar : 18 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2019
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. “H”
Usia : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan dengan klien : Adik Dari Klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama :
Demam
Riwayat Keluhan utama :
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 2 Desember 2019 dengan
keluhan demam yang dirasakan selama 3 hari sebelumnya. Klien berobat
ke klinik dan dilakukan USG serta photo, kemudian dirujuk ke RS Dr.
Wahidin Sudirohusodo
Pada saat dikaji tanggal 16 Desember 2019, klien mengatakan
sudah selesai dioperasi tanggal 11 Desember 2019. Klien mengatakan
masih nyeri pada luka operasi seperti ditusuk-tusuk yang bersifat hilang
timbul dengan durasi waktu 1-3 menit. Nyeri yang dirasakan klien
bertambah berat saat klien batuk dan bersin dan berkurang saat klien tidak
batuk serta istirahat. Skala nyeri 4 (NRS). Terdapat luka operasi yang di
verban pada perut sebelah kanan klien. Keadaan umum sedang.
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan yang
berbeda
2. Tidak ada riwayat penyakit Hipertensi
3. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
4. Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat-obatan
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

Keterangan:

:Laki-laki :Klien

:Perempuan

:Meninggal

:Garis Perkawinan

:Garis Keturunan
 G1 : Kakek dan Nenek klien dari pihak Ayah dan Ibu telah meninggal

G2 : Ayah dan ibu klien juga telah meninggal

G3 : Klien sudah berkeluarga, mempunyai 2 orang anak, suami klien

sudah meninggal

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Pola Konsep Diri:
1. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai seluruh angota tubuhnya. Tidak ada
anggota tubuh yang cacat. Klien menerima keadaannya
2. Identitas Diri
Status klien dalam keluarga yaitu sebagai istri dan ibu dari anaknya.
Klien mengatakan puas dengan statusnya dalam keluarga karena bisa
merawat dan membesarkan anaknya. Klien puas sebagai perempuan.
3. Peran Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga dan anggota masyarakat.
Sebelum sakit, klien mampu melaksanakan tugasnya sebagai ibu
rumah tangga yakni mencari melakukan aktivitas rumah tangga
seperti, memasak, menyapu, mencuci, dll serta aktif dalam kegiatan
masyarakat. Saat sakit, klien hanya menjalankan aktivitas sebagai
pasien.
4. Harga Diri
Klien mengatakan hubungan dalam keluarganya baik. Klien akrab
dengan anggota keluarganya maupun anggota masyarakat di
sekitarnya.
5. Ideal Diri
Klien berharap bisa sembuh dari penyakitnya sehingga bisa berkumpul
kembali dengan keluarga serta melakukan pekerjaannya selaku ibu
rumah tangga.
 B. Pola Kognitif
Klien mengerti penyebab penyakitnya saat ini dan berharap dapat segera
sembuh
C. Pola Koping
Apabila ada masalah dalam keluarga klien, klien dan keluarga berdiskusi
untuk mencari solusi pemecahan masalahnya.
D. Pola Interaksi
Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat luas baik, klien
berinteraksi dengan siapa saja. Pada saat di RS klien juga kooperatif dalam
menjalani perawatan dan pengobatan.
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
A. Ketaatan Klien Beribadah
Sebelum sakit, klien taat beribadah. Saat sakit klien tetap berdoa.
B. Dukungan Keluarga Klien
Keluarga selalu mendukung klien dalam menjalani perawatan dan
pengobatan. Adik klien selalu mendampingi klien.
C. Ritual Yang Biasa Dijalankan
Tidak ada ritual khusus. Klien selalu berdoa sebelum melakukan aktivitas.
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tanda-Tanda Distress
Kesadaran Composmentis dengan GCS 15 ( E4M6V5)
2. Penampilan Dihubungkan Dengan Usia
Penampilan klien sesuai dengan usia dan jenis kelamin klien.
3. Ekspresi Wajah : Meringis
4. Bicara :klien mampu berbicara dengan baik
5. Mood :suasana hati klien baik
6. Tinggi badan : 155 cm
7. Berat badan : 60 Kg
8. Gaya bicara :Klien berbicara dengan baik, menggunakan bahasa
Indonesia.
B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,7°C
Pernapasan :20x/menit
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
Inspeksi :Lubang hidung simetris kiri dan kanan, septum
lurus, tidak ada polip, tidak ada sekret yang
berlebihan, tidak ada epistaksis.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
2. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normo chest dengan perbandingan
anterior posterior dengan transversal 2:1,
pergerakan dada sesuai dengan irama pernapasan,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi lapang paru sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler
D. Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi : Tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit dan bibir,
CRT < 2 detik
Palpasi : Irama jantung teratur, nadi 82x / menit
Auskultasi : Bunyi Jantung:
S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis
ICS 4 dan 5
S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta
 ICS 2 dan 3
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera tidak ikterus, bibir kering dan terkelupas, dan tidak ada
labioskizis
2. Mulut : Tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan
palatoskizis
3. Gaster : Tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
4. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites, terdapat luka operasi di perut
sebelah kanan, terpasang drain pada luka operasi
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan pada luka, tidak terdapat massa
F. Sistem Indera
1. Mata
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih,
refleks cahaya, isokor, fungsi penglihatan baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Hidung
Inspeksi : Septum lurus, tidak ada polip, sekret tidak
berlebihan, tidak ada epistaksis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus
3. Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan, terdapat
sedikit serumen pada canal auditorius
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status Mental Dan Orientasi
Status mental dan orientasi klien baik, dibuktikan dengan klien
mampu membedakan pagi, siang, dan malam, mampu
 membedakan perawat, dokter, dan pasien lain di sekitarnya, serta
mengetahui bahwa dirinya sedang berada di RS.
b. Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E : 4, M : 6, V : 5)
c. Bicara : Klien berbicara normal, menggunakan bahasa
Indonesia
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (Olfaktorius) :
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan bau teh
b. Nervus II (Optikus) :
Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas.
c. Nervus III, IV,VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducen) :
Klien dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat
menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam
d. Nervus V (Trigeminus) :
Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah
Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (+) saat
mengunyah
e. Nervus VII (Facialis) :
Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin pada
bagian lidah
Motorik :Gerakan wajah saat tersenyum simetris
f. Nervus VIII (Vestibulocochlearis) :
Klien dapat mendengar suara dengan berbisik
g. Nervus IX (Glossofaringeus) :
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, dapat
menelan
h. Nervus X (Vagus) :
Klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris
 i. Nervus XI (Accesorius) :
Otot Sternokledomastadeus : Klien dapat menoleh ke kiri dan ke
Kanan
Trapesius :Klien tidak dapat mengangkat bahu
kanan saat ditahan
j. Nervus XII (Hipoglossus) :
Posisi lidah simetris, lidah dapat di gerakkan ke atas, bawah, kiri
dan ke kanan
3. Fungsi Motorik
a. Massa otot kenyal
b. Tonus otot kiri (+), tonus otot kanan (+) pada ekstremitas atas,
tonus otot kaki kanan(+), tonus otot kakai kiri (+) pada ekstremitas
bawah
c. Kekuatan otot 5 5
5 5
4. Fungsi sensorik
Suhu : Klien dapat membedakan antara panas dan dingin
pada kedua tangan dan kedua kaki
Nyeri : Klien dapat merasakan nyeri pada kedua tangan
dan kedua kaki
5. Fungsi Cerebellum : Klien dapat berkoordinasi
6. Iritasi Meningen : Tidak ada kaku kuduk
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, klien dapat
menggerakkan kepala ke atas, ke bawah, ke
samping kiri dan kanan, tidak ada massa, terdapat
kulit bersisik pada kepala klien.
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
 2. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Tidak ada edema, kuku tidak sianosis, turgor kulit
elastis, kekuatan otot 5/5.
Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada nyeri tekan
3. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Tidak ada edema pada kaki, tonus otot kuat
kekuatan otot 5/5, kaki dapat digerakkan
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
I. Sistem Integumen
1. Rambut
Inspeksi : Warna hitam, tidak mudah tercabut
Palpasi : Rambut tidak berminyak
2. Kulit : Terdapat rambut pada tangan dan kaki, turgor kulit
Elastis.
3. Kuku
Inspeksi : Kuku pendek dan bersih
Palpasi : CRT <2 detik
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Suhu tubuh seimbang 36,7 ºC, tidak terjadi keringat berlebihan
K. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, klien tidak terpasang kateter
L. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji karena klien tidak bersedia
M. Sistem Imun
1. Alergi : Tidak ada alergi pada makanan dan obat-
obatan, debu, bulu binatang, dsb.
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca
Tidak ada
N. Riwayat Trasfusi Dan Reaksi
Klien belum pernah ditransfusi
 VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Hasil Pemeriksaan Urinalisis (27 November 2019)
Item Referen-
Abbr Result Reference Unit Abbr Item Name Result Unit
Name ce
KUNING Clear Red Blood
CLR Color RBC 61H 0-3 /HPF
KERUH Yellow Cell
White
pH PH 6.0 4.5-8.0 WBC 351H 0-4 /HPF
Blood Cell
Spesific
1.015 1.005-1.035 BACT Bacteria 0 0-1 /HPF
Gravity
Unclassified
Protein 3+ Negative UNCX 0 0-82 /LPF
Crystal
Squamous
GLU Glucose Neg Negative SQEP 23 0-82 /LPF
epithelial
Non-
BIL Bilirubin Neg Negative NSE squamous 4 0-17 /LPF
epithelial
Urobili-
UBG Normal Normal HYAL Hyalin Cast 0 0-1 /LPF
nogen
Unclassified
KET Ketone Neg Negative UNCC 2 0-1 /LPF
Cast
White
NIT Nitrite Neg Negative WBCC Blood Cell 5H 0-0 /HPF
Clump
Occult Budding
*BLD 3+ Negative BYST 3H 0-0 /HPF
Blood Yeast
*LEU WBC 3+ Negative MUCS MUCS 4 0-82 /LPF
SPRM Spera 0 0-1 /HPF

Note: Proteinuria, Hematuria, Leukositoria

B. Hasil Pemeriksaan Darah (27 November 2019)
< Range >
RBC 4.69 106/mm3 3.80 5.80
HGB 13.0 g/dL 11.5 16.0
HCT 39.3 % 37.0 47.0
MCV 84 µm3 80 100
MCH 27.6 pg 27.0 32.0
MCHC 33.0 g/dL 32.0 36.0
RDWcv 13.9 % 11.0 16.0
RDWsd 42 µm3 39 52
PLT 247 103/mm3 150 500
MPV 7.4 µm3 6.0 11.0
PCT 0.183 % 0.150 0.500
PDW 10.5 ı % 11.0 18.0
WBC 7.3 103/mm3 4.0 10.0

% # < % Range # >

NEU 50.0 ı 3.63 52.0 75.0 2.00 7.50
LYM 34.5 2.50 20.0 40.0 1.00 4.00
MON 9.8 h 0.71 2.0 8.0 0.20 1.00
EOS 4.7 h 0.34 1.0 3.0 0.00 0.50
BAS 1.0 0.07 0.0 1.5 0.00 0.20
ALY 2.2 0.16 0.0 2.5 0.00 0.25
LIC 0.5 0.04 0.0 3.0 0.00 0.30
C. Hasil Pemeriksaan Darah (27 November 2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 9.8 10-14 detik
INR 0.94 - -
APTT 25.6 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
90 140 mg/dl
GDS
Fungsi Ginjal
Ureum 33 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.10 L(<1.3); P(<11) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 18 <38 U/L
SGPT 14 <41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis Non
Non Reactive
HBs Ag (ICT) Reactive
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 142 136-145 mmol/l
Kalium 3.8 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 110 97-111 mmol/l
 D. Hasil Pemeriksaan Radiologi (29 November 2019)
Pemeriksaan CT-Scan Urography tanpa kontras irisan axial refonn at
coronal dan sagittal.
Kesan :
 Batu Staghorn Dextra
 Organ-organ intraabdominal lainnya dalam batas normal
E. Hasil Pemeriksaan Radiologi (17 Desember 2019)
Foto Polos Abdomen
Kesan :
 Terpasang DJ Stent pada traktus urinarius dextra dengan tip
craniai setinggi CV L3 dan tip caudal pada cavum pelvis
 Tidak tampak bayangan batu radiopaque pada kedua traktus
urinarius, namun bayangan batu radioiusen belum dapat
disingkirkan
 Spondylosis lumbalis
VII. DIAGNOSA MEDIK
Batu Staghorn Kanan
VIII. TERAPI SAAT INI
1. Alprazolam 0,5
2. Ceftriaxone 1 gr
3. Asam tranexamat
4. Metamizole
5. Omeprazole
6. Paracetamol
7. Ciprofloxacin