Lampiran I

CAPAIAN OUTPUT

No Nama Akseptor Jenis Kontrasepsi Tanda Tangan Tanda Tangan

Akseptor Tenaga Pelayanan

1. Desi IUD

2. Wati Implant

3. Dst. Dst. Dst. Dst.

 Lampiran II

FORMULIR LAPORAN HARIAN KEGIATAN

Tanda Tangan
No Hari/Tanggal Waktu Judul Kegiatan Deskripsi Tempat PKB/TOGA/
Kegiatan TOMA/PEMDA

1. Senin/ 09.00 – Temu Kader Sosialisasi Posyandu

6 Jan 2020 11.00 BKB Tumbuh Ceria
WIB Kembang Anak

2. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst.

3. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst. Dst.

 Lampiran III

FORMAT LAPORAN AKHIR KEGIATAN PEMAGANGAN

Bab I Pendahuluan
a. latar belakang
b. maksud dan tujuan

Bab II Pelaksanaan Kegiatan

a. mekanisme operasional
b. 10 langkah PKB
c. Implementasi Kampung KB
d. Poktan

Bab III Capaian dan Dampak Kegiatan

Bab IV Pengalaman Pembelajaran

Bab V Penutup

Lampiran Dokumen Kegiatan

(Dokumentasi, Notulen, Formulir, Materi-Materi, dll)

 Lampiran IV

OUTCOME dan OUTPUT

BULAN KEGIATAN OUTPUT OUTCOME

Januari - Mendampingi - Notulen 6 Akseptor MKJP

pembinaan kelompok Kegiatan 4 Akseptor Non
kegiatan BKB - Pemetaan MKJP
calon akseptor

- Kunjungan/penyuluhan - Data Akseptor

ke calon akseptor - Penjadwalan
ke Faskes

Februari Dst. Dst. Dst.

 Lampiran V

LAMPIRAN-LAMPIRAN KEGIATAN

1. Fotokopi lembar inform consent Akseptor KB

2. Fotokopi formulir F/II/KB

3. Tanda tangan peserta KB Baru

4. Formulir Laporan harian kegiatan