STEP 1

1. Apettite = NAFSU MAKAN

2. Dullness = Pekak (seperti ada isinya)
3. Puncture = Penusukan
4. Flushing Out Fluids = Ada cairan yang keluar

STEP 2

1. Mengapa dada terasa sakit dan sesak?

2. Mengapa ada penurunan bb drastic dan demam?
3. Mengapa terdapat darah pada saat batuk?
4. Mengapa ada cairan saat puncture?
5. Mengapa terdapat pekak?
6. Mengapa terdapat suara paru hilang?
7. Mengapa setelah minum obat dan habis tapi batuknya tetap kembali?
8. Megapa keluhan sesak terjadi lagi ketika ia berhenti minum obat?
9. Apa saja etiologi dan factor resiko dari penyakit pada scenario???????????
10. Bagaimana pathogenesis dari scenario diatas?
11. Bagaimana alur diagnosis scenario?
12. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis?
13. Diagnosis dan diagnosis banding apa aja?
14. Bagaimana tatalaksana penyakit di scenario?

STEP 3

1. Mengapa dada terasa nyeri dan sesak?

Pasien merokok  bikin abnormal paru hiperplasi dan metaplasia (perubahan epitel) Paru
makin besar  recessus makin terisi Nafas memberat

Pasien merokok  bikin abnormal paru hiperplasi dan metaplasia (perubahan epitel) Paru
makin besar Menjalar ke dinding dada kerusakan dan nyeri di dada

Hyperplasia dan metaplasia di parenkim paru  massa sampai mengganggu pernapasan

hipersekresi mucus di sal napas nafasnya berat dyspnea

Paparan asap rokokabnormal paruterjadi massa abnormal tumbuhnyamendesak sal

napas  dada ada reseptor nyeri (pleura parietalis: n. phrenicus c3,c4,c5)peka thd nyeri,
tekanan, suhutertekannyeri

2. Mengapa ada penurunan bb drastic dan demam?

Proses inflamasi produksi sitokin2 pro inflamasi (IL8, tnf-a)tnf buat menghambat
perkembagan tumor dan hambat pengosongan dilambung, hambat enzim lipoprotein lipase utk
 memindahkan lemak ke sel jaringan sehingga lemak lebih banyak di luar jaringan  cadangan
lemak menurun  kurus

Tumor  mengganggu metabolism punya kemampuan untuk regenerasi sendiri, tdk peka
sama inflamasi yg kita hasilin 

Proses inflamasi  produksi sitokin2 pro inflamasi  hasilin prostaglandin ke systemic 

menaikkan set point  kompensasi tubuh menaikkan suhu utk menyamakan set point

Respon tubuh thd sel ganas (imun)? ATP yg dihasilkan lebih banyak/dikit?
Sel yang abnormalditangkap oleh sel-NKaktivasi makrofag dan sel dendriticaktivasi
sitokin inflamasimenghasilkan sel t spesifik&antibodyserang sel yg abnormal

BB TURUN
Sel normal respirasi aerob dan anaerob, tp sel kanker respirasi aerob tp tdk menghasilkan ATP,
tapi Laktat (wardburg’s effect)  bisa memprogram ulang metabolismGLUT-4(normal); GLUT-
1 (menaikkan uptake glukosa)memproduksi asam laktat untuk micro environment si kanker
(bisa hidup di asam)  bisa jg pakai lipid atau protein (cachexia)cadangan makanan menurun
normalnya ada fosforilasi oksidatif, tapi sel kanker tidak.

Inflamasimemicu IL-8 dan tnf-arangsang hipotalamus nuclei lateral dan nuclei ventromedial
(pusat makan dan kenyang)displasia, metaplasia bisa merusak sek epitelmenyebabkan
perrtumbuhan tumorada epitel mesenkimal transition (bisa menyesuaikan dgn yang ada di
sekitarnya)merusak nuclei lateral&nuclei ventromedialhambat rangsangan ingin makan

Tumor yg berkembang biakmeningkatkan metabolismsel adiposit di tubuh bisa produksi

leptinkerja di hypothalamus utk pergunaan energyleptin menurunkan rasa ingin
makan&tumor meningkatkan metabolismmenurunkan bb

DEMAM
Proses inflamasikeluarkan mediator inflamasi:prostaglandinmeningkatkan set point di
hypothalamus anterior (suhu dingin) posterior (panas)terjadi demam

3. Mengapa terdapat darah pada saat batuk?

Ada hyperplasia (pembelaahan sel berlebihan) sel basal  angiogenesis untuk mensupport
pertumbuhan sel abnormal  Lama-lama pembulu darah dilatasi  bias tumor sekunder
(metastasis) lewat pembuluh darah  membuat pembuluh darah baru yg terbentuk bias
rupture  hemoptysis

kanker punya kemampuan invasi dan metastasis&neovaskularisasi (angiogenesis) yg dimodulasi

FEGF karna metaplasia dan dysplasia menyebabkan obstruksi di sal napas bawah
saat invasi dan metastasis bisa menembus membrane basalmenyebabkan angiogenesis yg
dibikin rupture oleh massa kanker (angiogenesis sifatnya mudah rupture)darah bercampur
dengan mucus dan sputum darah keluar saat batuk
 (neovaskularisasi/angiogenesis sifatnya mudah rupture, beda dengan arteri&vena)

4. Mengapa ada cairan saat puncture?

Hiperplasia sel basal meningkatkan permeabilitas pleura thd air dan protein (transudate)
sel tumor hambat aliran pembuluh darah vena & kgb rongga pleura gagal memindahkan
cairan dan protein ke rongga pleura  lebih mudah infeksi (eksudat)  hipoproteinemia 
efusi pleura

Rongga pleura ada 5ml cairan untuk mencegah gesekan  cairan berlebih diserap kembali oleh
kapiler paru  10-20% mengalir ke pembuluh limfe  absorbsi terganggu menyebabkan
ketidakseimbangan cairan  efusi

The four principal causes of pleural exudate formation are:

(1) microbial invasion through either direct extension of a pulmonary infection or blood-borne
seeding
(suppurative pleuritis or empyema);
(2) cancer (lung carcinoma, metastatic neoplasms to the lung or pleural surface, mesothelioma);
(3) pulmonary infarction; and
(4) viral pleuritis.
Pada kanker paru, infiltrasi pleura oleh sel tumor dapat terjadi sekunder akibat perluasan langsung
(inviltrasi), terutama tumor jenis adenokarsinoma yang letaknya perifer. Dapat juga terjadi akibat
metastasis ke pembuluh darah dan getah bening. Bila efuasi pleura terjadi akibat metastasis, cairan
pleuranya banyak mengandung sel tumor ganas sehingga pemeriksaan sitologi cairan pleura dapat
diharapkan memberi hasil positif.

Cairan yg di absorbsi terhambat saat ada metastasis dan mengganggu system limfe meng
absorbs cairan berlebih (adenocarcinoma) efusi

5. Mengapa terdapat pekak pada paru?

Merokok berlebihan  epitel saluran pernafasan bereaksi, timbul imunitas (inflamasi) 
hipersekresi mucus, sel goblet, bronkokonstriksi, bronkovaskuler  jika berlebih, silia mulai
rusak, sel goblet hilang  menyebabkan hyperplasia(proliferasi berlebih pada sel), metaplasia,
dysplasia Massa pada paru  bias menjadi Adenokarsinoma in situ  Massa pd paru yang
menyebabkan pekak pada paru (normalnya sonor)

Pekak artinya ada massa di paru massa = penumpukkan sel jaringanrokok merusak sel2
epitel di sal. Pernapasan displasia, metaplasia, silia menghilang  menginduksi sel2
inflamasisaat diperiksa pekak ketika ada massanya (normalnya sonor)
Perkusi saat terdapat efusi pleura = posisi semi-fowler

6. Mengapa terdapat suara paru hilang?

Terdapat massa yg menghalangi jalan nafas  menghalangi penghantaran suara antara paru
dan dinding dada  tidak terdengar getaran suara di saluran nafas
 Saat di sal. Pernapasan ada massaudara masuk tidak adekuatsuara vesikuler tidak
terdengar
Karena penumpukan cairan menghalangi penghantaran suara dari saluran napas ke dinding
thorax

7. Mengapa setelah minum obat dan habis tapi batuk dan sesaknya tetap kembali?
Diberi obat yang simtomatik saja  sedangkan batuknya terjadi karna memang ada kerusakan
di epitelnya  tp obat yg diminum belum mengatasi dari awal mula adanya batuk karna Cuma
simtomatik  Pertumbuhan dan invasi tumor tidak diobati/dihilangkansetelah obat habis
batuk belum sembuh

Pengobatan simtomatik dan spesifik  contoh spesifik: orang TB dikasih antibiotic TB 

harusnya kalo cancer kan di kemoterapi(SCLC)/reseksi (non-SCLC)jadi kalau mau sembuh
seharusnya dilakukan pengobatan spesifik, tidak hanya simtomatik

8. Apa saja etiologi dan factor resiko dari penyakit pada scenario?
- Perokok aktif 20 tahun
Asap rokok (kandungan tar-nya) dalam jangka lama bias mempengaruhi diferensiasi dari sel
basal dan mempengaruhi silia yg jadi pendek yang harusnya berubah jadi columner bersilia di
saluran nafas, malah ber-displasia menjadi squamous
Juga memiliki zat karsinogenik yang membuat sel kanker tumbuh abnormal

Bagaimana dengan perokok pasif?Prevalensinya?

Perokok pasif akan selalu terpapar asap rokok, perokok aktif tidak menghisap langsung
kandungan zatnya

- Usia >50tahun
Hormon esterogen yang berkurang, mempengaruhi jumlah sel lemak di tubuh, pdhl makrofag
strukturnya terbentuk dari lipid, Makanya imunitas menurun

- Paparan (inhalasi jangka lama)

Genetik (mutasi gen yang mempengaruhi. Pengaktifn system agen Monosiklooksigenase P450 yg
aktif karena ada zat karsinogenik lama-lama kewalahanlama-lama inaktivasi gen supresor
tumor (TP53)aktivasi onkogen KRASselnya bias berubah dari columner silia jadi squamous
simplex

Bisa menyebabkan karsinoma in situ(tumor belum ber-invasi)  karsinoma paru

Faktor risiko dari kanker paru ada tiga, yaitu :

1) Merokok
Merokok merupakan faktor risiko utama dari kanker paru. Seorang perokok lebih berisiko 10
hingga 20 kali terkena kanker paru atau meninggal akibat kanker paru tersebut dibanding dengan
 orang yang tidak merokok. Merokok juga menyebabkan kanker laring, mulut, tenggorokan,
esofagus, kandung kemih, ginjal, pankreas, serviks, dan juga acute myeloid leukemia. Merokok
dari bekas rokok orang lain( secondhand smoke ) juga mengakibatkan kanker paru (CDC, 2010)
Nikotin  Ketergantungan; Mempengaruhi elastisitas pembuluh darah (darah mudah
menggumpal)mempengaruhi blood flow ke otak
Tar  merusak epitel sampai ke kelenjar seromukusnya
Carbon Monoksidamenggantikan posisi Hbo2 karena ikatannya lebih kuat terhadap Hb

2) Gas radon
Gas Radon juga menyebabkan kanker paru. Gas ini biasanya ditemukan di dalam rumah. Gas ini
tidak berbau, tidak berwarna yang keluar dari batu atau debu dan bisa terperangkap dalam rumah
atau bangunan. Gas radon merupakan penyebab kedua dari kanker paru setelah merokok (CDC,
2010).

3) Riwayat keluarga dengan kanker paru

Risiko kanker paru akan meningkat apabila orang tua ataupun saudara pernah menderita penyakit
kanker paru. Bisa karena di dalam keluarga saling berbagi kebiasaan, misalnya merokok. Bisa
juga karena tinggal di dalam lingkungan yang sama di mana ada karsinogen, yaitu gas radon.
Selain itu, bisa juga karena penyakit ini diturunkan dalam gen mereka (CDC, 2010).
Mutasi gen suppressor tumor (TP53); Defisiensi enzim a1-antitripsin

9. Bagaimana pathogenesis dari scenario diatas?

Etiopatogenesis (merokok&lingkungan) Pengaktifan system agen Monosiklooksigenase P450
yg aktif karena ada zat karsinogenik  inaktivasi gen supresor  mutasi TP53 ciri khas kanker
 aktivasi onkogen KRAS (benih kanker)MUTASI EGFR jalan nafasamplifikasi gen tyroksin
kinase  polimorfisme genetic P450 (awalan dari tumor. Normalnya tdk ada) hiperplasia sel
basalmetaplasia sel squamaawalnya columner jadi squamosa dan obstruksi dinding
parudisplasia squamosalkarsinoma in situ akumulasi sel2 mutasi karsinoma paru
involvement of pleura (Metastasis)
 Menurut data Studi Mortalitas Survei Kesehatan Nasional, Rokok meningkatkan risiko kematian
penderita penyakit kronis 1,30-8,17 kali lebih besar kepada perokok aktif maupun perokok pasif.
Bahkan, perokok pasif memiliki resiko terkena penyakit lebih besar yaitu 75%. “Asap rokok yang
dihisap perokok pasif memiliki kadar Tar 3 kali lebih banyak, Nikotin 3 kali lebih banyak,
Karbon monoksida 5 kali lebih banyak, dan resiko terserang kanker 50 kali lebih tinggi dari
perokok aktif,”
Merokok didalam ruangan atau memberi ruangan khusus untuk merokok didalam gedung
sangat tidak dianjurkan karena zat racun dari asap rokok ini akan menempel di perabot
ruangan. Tiga jam setelah perokok aktif selesai merokok, zat-zat ini masih membahayakan
kesehatan, tidak bisa dihilangkan melalui ventilasi udara dan akan benar-benar hilang dalam
waktu tiga minggu.
Dra. Yayi Suryo Prabandari, M.Si., PhD., dari Tim Quit Tobbaco Indonesia, Fakultas Kedokteran
UGM

10. Bagaimana alur diagnosis scenario?

Anamnesis
Pemeriksaan fisik
- Inspeksi = Asimetris dinding dada (hemithrax tertingggal di satu sisi);
Sindrom paraneoplastik (cushing syndrome, clubbing finger, hiperkalsemia, abnormal
koagulasi, neuromuscular syndrome)
Syndrome Horner (Disebabkan oleh pancoast tumor)
Pancoast tumor Adenokarsinoma dan karsinoma sel squamosal
(tumor yg letaknya di apex. Menekan vena dan nervus yg menyebabkan nyeri. Ketika nervus
yg ditekan bisa menyebabkan Horner’s Syndrome)
- Palpasi = Sterm fremitus turun karna ada massanya; nyeri karena adanya bengkak
- Perkusi = bunyi redup karna ada massanya
- Auskultasi = suara nafasnya hilang/turun dan susah nafas (harus dalam)
 Px penunjang

- Pungsi pleura (untuk mengecek cairannya transudate/eksudat)

- Foto thorax AP/lateral (menunjukkan lokasi)
- CT scan (menentukan stadium kanker)
- MRI dilakukan jika ada keluhan sakit kepala (curiga metastasis ke kepala)
- Bronchoscopy (mengambil jaringan untuk menentukan benigna/maligna)
- Biopsy aspirasi transthoracal (memeriksa karsinoma paru yg ada di perifer)
- Mediastinotomy dan Thoracotomy (biopsy massa tumor jika bronchoscopy dan biopsy
aspirasi transthoracal gagal)

11. Diagnosis dan diagnosis banding apa aja?

Dx : Karsinoma paru dengan efusi pleura
(NSCLC: letak di perifer yg mempengaruhi pleura)
DD:
- Efusi pleura
- ateletaksis
- pleuritis

12. Bagaimana tatalaksana penyakit di scenario?

Ada 3 tipe tindakan, tergantung tipe dan stadium kanker
a. Pembedahan
Terapi utama NSCLC (Stadium 1,2,3a)
Lobektomi (Lobusnya yg diambil); Paling banyak berhasil
Segmentektomi (segmennya); Kapasitas vital pasien tdk boleh rendah dari normal (4.600cc)
Pneumonektomi (salah 1 parunya)
b. Radiotherapy (Radiasi)
Bisa dilakukan pada semua stadium
Dilakukan jika pasien tdk memungkinkan untuk operasi
c. Chemotheraphy
Bisa untuk semua jenis ca paru
Dosis ditentukan oleh scoring Karnofsky dan WHO
 Ada orang yg sembuh dan ada juga yg relapse. Kalau relapse dlm 3 bulan, artinya resisten
thd chemotherapy. Di US biasa digunakan intravenous topotectant

GOLD STANDARD:

Dulu= Mediastinoctomy (sangat invasive)

Sekarang = CT scan thorax

Therapy Opiat (menurunkan nyeri dan dyspnea)

Therapy oksigen
 Steroid (untuk inflamasi; menurunkan gejala non-spesifik)

Therapy Bronchodilator

Terapi yg ditargetkan (ke molekul di jenis tumor tertentu. Dampaknya lebih sedikit dari
kemoterapi, soalnya dia tidak meyerang sel-sel yang sehat)

13. Tipe dari carcinoma paru

Secara patologi, untuk menentukan terapi:

1) Kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC)
Gambaran histologis khas : dominasi sel2 kecil hampir semua diisi mucus dg sebaran kromatin
yg sedikit sekali tanpa nucleoli. Disebut juga “oat cell carcinoma” karena bentuknya mirip biji
gandum. Sel ini cenderung berkumpul sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset.
Sel2 yg bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yg terlepas
myebabkan warna gelap sekitar pembuluh darah.

2) Kanker paru sel tidak kecil (non small cell lung cancer, NSCLC)
Termasuk didalamnya adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar/campuran dari
ketiganya. Karsinoma sel sqamos berciri khas proses kreatinisasi & pembentukan “bridge”
intraseluler. Secara sitologi adanya perubahan nyata dari dysplasia squamosa ke Ca insitu.
Diagnosis terlokalisasi, diatasi dengan reseksi bedah.

PERBEDAAN SCLC NSCLC

Histologi Sitoplasma Sitoplasma
sedikit; banyak; nucleus
nucleus kecil pleomorfik
hiperkromatik dengan pola
dengan pola kromatin kasar;
kromatin nucleolus sering
halus; mencolok;
nucleolus tidak arsitektur
jelas; glandular atau
lembaran2 yg skuamosa
difus
Penanda Biasanya ada Biasanya tidak
neuroendokrin ada
(missal granula
dense core pada
mikroskop
electron; ekspresi
kromogranin,
enolase spesifik
neuron,
sinaptofisin)
 Penanda epitel Ada Ada
(antigen
membrane epitel,
antigen
karsinoembrionik,
dan filamen
intermediate
sitokeratin)
Musin Tidak ada Ada pada
adenokarsinoma
Pembentukan Hormone Parathyroid
hormone peptide adenokorteks, hormone-
hormone related peptide
antidiuretik, (PTH-rp)
peptide
pelepas
gastrin,
kalsitonin
Kelainan gen
penekan tumor
- Delesi 3p - >90% - >80%
- Mutasi RB - Sekitar 90% - Sekitar 20%
- Mutasi p16/CDKN2A - Sekitar 10% - >50%
- Mutasi TP53
- >90% - >50%

Kelainan onkogen
dominan - <1% - Sekitar 30% (adeno
- Mutasi K-RAS - >50% Ca)
- Ekspresi berlebihan - >50%
family MYC
Respon terhadap Sering respon Jarang respon
kemoterapi & tuntas tuntas (reseksi)
radioterapi

Sumber : Robbins Kumar. Buku Ajar Patologi edisi 9

14. Stadium carcinoma paru

15. Komplikasi carcinoma paru +prognosis

Et malam = buruk

Bonam = baik
Komplikasi:

- Efusi pleura
- Metastasis (Ca sekunder)