LBM 6 Coughing up blood with rapid weight loss

A 60-year-old man came to emergency room of Sultan Agung Islamic Teaching Hospital
suffering shortness of breath and pain in right chest. He has been an active smoker since 20 years
old. He explained that he decreased appetite therefore he perceived weight loss and fever. Since
this last two months, he has taken medication from a doctor, and he felt that his shortness
reduced. However he explained that when he run out the medicine, he suffered from shortness
again. The results of physical examination were sound of lung is losed, dullness detected on
percussion. Xray thoracic image performed visible right hemithorac was gloom. The doctor did
puncture and found flushing out fluids
STEP 1

 Dullness : pekak saat di perkusi

 Flushing out fluids : cairan yang keluar
STEP 2
1. Apa hubungan kebiasaan merokok selama 20 tahun dengan keluhan penyakit?
2. Mengapa terjadi sesak napas dan nyeri pada dada kanan?
3. Mengapa sesak sembuh ketika diberi obat dan kembali kambuh ketika obat habis?
4. Mengapa terjadi demam, penurunan BB dan batuk berdarah?
5. Mengapa pada foto thorax ditemukan kesuraman di bagian kanan dan saat dipuncture
mengeluarkan cairan?
6. Mengapa pada saat diperkusi terdapat dullness dan saat di auskultasi suara pada paru hilang?
7. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario?
8. Apa etiologi dan faktor risiko dari scenario?
9. Bagaimana pathogenesis dari scenario?
10. Bagaimana manifestasi klinis penyakit pada scenario?
11. Apa saja klasifikasi dari penyakit pada scenario?
12. Apa saja pemeriksaan penunjang dari scenario?
13. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit pada scenario?
STEP 3
1. Apa hubungan kebiasaan merokok selama 20 tahun dengan keluhan penyakit?
Apabila seseorang merokok terus menerus akan mempengaruhi sel sel diferensiasi sel
basal dan mempengaruhi silia menjadi pendek normalnya kolumner bersilia, menjadi sel
skuamous simpleks  hyperplasia pada paru sel mengisi rongga paru paru terisi dengan
sel abnormal  inspirasi menjadi sulit

Kandungan rokok
 Nikotin: ketergantungan, memengaruhi elastisitas pembuluh darah sehingga mudah
menggumpal, mempengaruhi aliran darah ke otak
  Tar: merusak epitel sampai kelenjar seromukosa
 CO: menggantikan posisi HbO2 karena ikatannya lebih kuat terhadap Hb

2. Mengapa terjadi sesak napas dan nyeri pada dada kanan?

Terdapat massa dalam paru resssus terisi oleh massa sesak napas
Peradangan penyempitan saluran napas bronkial sesak napas

Merokok sel paru hyperplasia menimbulkan tumor menekan dinding dada/ destruksi
tulang dinding dada, n. intercostalis terdesak timbul nyeri dada

3. Mengapa sesak sembuh ketika diberi obat dan kembali kambuh ketika obat habis?
Obat yang diberi bersifat simtomatik yang mengurangi gejala dan proses inflamasi tetapi
tidak menghentikan pertumbuhan dan perkembangan tumor sehingga apabila obatnya habis
gejala akan timbul kembali

4. Mengapa terjadi demam, penurunan BB dan batuk berdarah?

Penurunan BB
Terdapat inflamasi terjadi karena TNF (hambat enzim lipoprotein lipase) hipotalamus
terserang sehingga terjadi anoreksia dan menghambat pengosongan di lambung sehingga
menjadi kenyang, hambat kerja enzim lipoprotein lipase (memindahkan lemak dalam serum
dan disintesis serta disimpan) cadangan lemak menipis menjadi kurus kenaikan
metabolism dalam tubuh apabila semakin lama dapat menyebabkan turunnya gula darah

Batuk berdarah
Ada paparan dari rokok terhirup reaksi inflamasi bronkokontrisi, hipervasukuler,
hipersekresi mulus apabila terus menerus metaplasia, perubahan sel epitel bronkus
dilatasi pembuluh darah dan apabila terus menerus akan rupture dan rusak darah keluar
darah bercampur mucus mengaktifkan reseptor batuk batuk bercampur dengan darah

Apabila merokok terus menerus alfa 1 antitripsin rusak sehingga akan merusak terus
menerus hipervaskularisasi, bronkokontriksi, hipersekresi mucus

Demam
Terjadi karena inflamasi, kompensasi tubuh karena metabolism meningkat

TNF akan membuat asupan penderita menurun karena merasa kenyang sel abnorm akan
meningkatkan metabolism suhu tubuh meningkat demam
5. Mengapa pada saat diperkusi terdapat dullness dan saat di auskultasi suara pada paru hilang?
Karena terdapat massa dalam paru menyebabkan udara yang masuk tidak adekuat suara
tidak terdengar

Massa tumor meningkatkan permeabilitas pleura terhadap air dan protein

Inflamasi penurunan tekanan osmotic/onkotik koloid darah dan peningkatan tekanan

hidrostatik

Eksudat karena inflamasi

Transudate karena ketidakseimbangan cairan dalam tubuh

Transudate penurunan protein hipoalbumin

Penekanan  menyumbat aliran darah vena dan getah bening

Perbedaan transudate dan eksudat

Mengapa terjadi ketidakseimbangan sehingga terjadi eksudat/transudate?

Kalau terdapat cairan (produksi mucus banyak) menghalangi jalur napas

6. Mengapa pada foto thorax ditemukan kesuraman (opaque) di bagian kanan dan saat
dipuncture mengeluarkan cairan?
Pada foto thorax
Karena terdapat akumulasi cairan pada pleura

Saat dipuncture mengeluarkan cairan

Karena terdapat efusi pleura

Perbedaan opaque karena massa dan karena cairan inflitrat

Cairan edem paru beda dengan efusi pleura dan massa
Cari gambarnya

7. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario?

Diagnosis: Ca paru disertai efusi pleura
DD:
- sindrom vena kava superior (manifestasi mirip),
- TB (penurunan BB, batuk berdarah, tapi demam subfebril),
- edem pulmo (manifestasi mirip, X foto opaque)
- atelectasis (pendesakan paru, paru kolaps, x foto opaque)
 bandingkan foto rontgen atelectasis dan Ca paru
Demam pada Ca paru demam apa?

8. Apa etiologi dan faktor risiko dari scenario? Beri penjelasan patofisiologinya
- Gaya hidup (merokok, pola makan tidak sehat)
- Polusi udara (misalnya gas radon keluar dari debu yang terperangkap di rumah,
penyebab kanker)
- Usia (di atas 40 tahun lebih mudah terkena)
- Gender (pria lebih sering terkena dibanding wanita)
- Genetic (perubahan mutase gen TP53)
- Radiasi (dulunya pernah terkena kanker)  patofisiologinya bagaimana

9. Bagaimana pathogenesis dari scenario?

Pajanan (missal rokok)
- inaktivasi gen 3p sehingga tumbuh terus menerus
- Aktivasi KRAS (memberi signal agar sel tumbuh terus menerus)
- Mutase TP53  karsinoma
Aktifkan system agen monosiklooksigenase (P450) aktif karena pajanannya karsinogenik
banyak (merokok yang sangat lama) inaktivasi gen suppressor dan mutase TP53 aktivasi
onkogen KRAS mutase EGFR jalan napas amplifikasi gen tiroksin kinase polimorfisme
genetic p450 (awal dari tumor) hyperplasia sel basal dan metaplasia sel skuama (awalnya
sel kolumner) obstruksi dinding paru karsinoma
Akumulasi sel abnormal bermetastasis salah satunya ke pleura
Proonkogen onkogen tumor

10. Bagaimana manifestasi klinis penyakit pada scenario?

- Lesi local dikarenakan batuk kronis atau batuk productif
- Nyeri dada
- Sesak napas
- Sindrom vena kava superior
- Atelectasis
- Wheezing
- Suara serak karena lesi di n. laryngeus recurrent
- 3-10% terkena sindrom paraneoplastic
 Hiperkalsemia
 Clubbing finger
 Abnom koagulasi
 Sindrom neuromuscular
11. Apa saja klasifikasi dari penyakit pada scenario?
Menurut manajemen terapi
 SCLC  karsinoma sel kecil
 sitoplasma sedikit, kemoterapi, inti kecil, invasive, tidak terdapat musin
 NSCLC macam-macamnya: adenokarsinoma, karsinomal sel skuama, karsinoma sel
besar
 sitoplasma banyak, reseksi, inti besar, tidak invasive, terdapat musin

12. Apa saja pemeriksaan penunjang dari scenario?

 Radiologi (gambaran ukuran, lokasi lesi, massa (coin lesion), inflitrat/cairan)
 Bronkography
 Px lab: sitologi (cek sputum, efusi pleura) – kaji di tahap apa karsinomanya
 Px fungsi paru dan GDA (gula darah acak) — kaji kapasitas fungsi paru

Horner’s sindrom

13. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit pada scenario? Beserta mekanisme dari awal

STEP 7
1. Apa hubungan kebiasaan merokok selama 20 tahun dengan keluhan penyakit?

2. Mengapa terjadi sesak napas dan nyeri pada dada kanan?

3. Mengapa sesak sembuh ketika diberi obat dan kembali kambuh ketika obat habis?

4. Mengapa terjadi demam, penurunan BB dan batuk berdarah?

Penurunan BB
Batuk berdarah
Demam

5. Mengapa pada saat diperkusi terdapat dullness dan saat di auskultasi suara pada paru hilang?
Perbedaan transudate dan eksudat
Mengapa terjadi ketidakseimbangan sehingga terjadi eksudat/transudate?

6. Mengapa pada foto thorax ditemukan kesuraman (opaque) di bagian kanan dan saat
dipuncture mengeluarkan cairan?
Perbedaan opaque karena massa dan karena cairan inflitrat
Cairan edem paru beda dengan efusi pleura dan massa
 Cari gambarnya

7. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario?

bandingkan foto rontgen atelectasis dan Ca paru
Demam pada Ca paru demam apa?

8. Apa etiologi dan faktor risiko dari scenario? Beri penjelasan patofisiologinya
- Radiasi (dulunya pernah terkena kanker)  patofisiologinya bagaimana

9. Bagaimana pathogenesis dari scenario?

10. Bagaimana manifestasi klinis penyakit pada scenario?

- Sindrom vena kava superior
- Atelectasis

11. Apa saja klasifikasi dari penyakit pada scenario?

12. Apa saja pemeriksaan penunjang dari scenario?

Horner’s sindrom

13. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit pada scenario? Beserta mekanisme dari awal