SURAT PERNYATAAN

TENAGA KONTRAK PUSKESMAS, POSKESDES DAN PUSTU BABAT TOMAN

PADA LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KAB. MUSI BANYUASIN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tia Cahyanti.SE
Tempat / Tanggal Lahir : Kayuara14 April1992
Lulusan : S1.Akuntansi (STIER) Sekayu
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Unit Kerja :
Tempat Tugas : Dinas Kesehatan Sekayu Kab.Musi Banyuasin
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia ditempatkan dimana saja sesuai dengan kebutuhan kepegawaian pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin dan tidak menuntut pindah tugas
selama menjadi tenaga Kontrak.
2. Tidak menuntut kenaikan gaji/honor/ tunjangan
3. Bersedia mentaati peraturan yang ada pada Dinas Kesehatan/ Puskesmas/
Rumah Sakit seperti :
a. Apel pagi senin, Rawat Jalan (75%), UGD, Rawat Inap dan VK (50%)
b. Memiliki STR dan SIP ( Bagi Tenaga Kesehatan)
c. Tidak Memakai dan Merusak untuk keperluan pribadi barang milik negara
d. Memelihara dan menjaga inventaris barang di pustu dan poskesdes
e. Berpakaian seragam dan perlengkapannya yang telah ditentukan
f. Menjaga kerahasian instansi lingkungan kerja
4. Apabila ada sidak dari Dinas Kesehatan saya tidak hadir tanpa keterangan
sebanyak 2 kali berturut-turut maka saya bersedia untuk diberhentikan
5. Mentaati jam kerja yang ada pada Dinas Kesehatan/ Puskesmas/ Rumah Sakit
6. Tidak terlibat dalam Politik, Narkoba dan kriminal apabila ditemukan kasus
langsung diberhentikan dg tidak hormat
7. Bersedia melakukan pelayanan kesehatan masyarakat 24 jam (menetap di
Poskesdes/Pustu)
8. Tidak melakukan penarikan biaya kepada pasien atau sesuai dengan aturan
retribusi
9. Membuat Kohort ibu, bayi dan balita
10. Target klaim persalinan tiap bulan minimal 1 pasien
11. Mengisi laporan buku KIA
12. Melaksanakan kelas ibu hamil
13. Laporan capaian program harus tepat waktu
Apabila saya tidak mengindahkan pernyataan yang saya buat diatas, saya bersedia
diberikan sanksi ringan dan sanksi berat serta saya siap untuk diberhentikan sebagai
tenaga kontrak di Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Musi Banyuasin.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan diucapkan terima kasih.

Babat Toman, Desember, 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Materai
6000

…………………………….