Kurangnya Kepatuhan pada Pedoman Penyakit Arteri Perifer dan Keandalan

Indeks Brakialis Suboptimal di Dutch Primary Care

Pedoman Sekolah Tinggi Dokter Umum Belanda tentang penyakit arteri

perifer (PAD) memberikan rekomendasi univocal mengenai manajemen PAD. Dokter
umum (GP) disarankan untuk mengukur indeks brakialis pergelangan kaki (ABI),
meresepkan obat antiplatelet dan statin, dan memulai terapi olahraga yang diawasi
pada pasien dengan klaudikasio intermiten.
Studi ini menunjukkan bahwa dokter Belanda masih mengalami kesulitan
dalam mematuhi pedoman PAD masyarakat mereka sendiri, sehingga menghasilkan
perawatan suboptimal untuk populasi pasien yang rapuh ini. Dengan asumsi bahwa
nilai ABI yang diperoleh di laboratorium vaskular rumah sakit adalah standar emas,
nilai dalam perawatan primer bervariasi secara substansial.
Kolaborasi antara perawatan primer dan sekunder mengenai PAD
membutuhkan optimisasi.

Tujuan / Latar Belakang:

Pedoman Sekolah Tinggi Dokter Umum Belanda tentang penyakit arteri
perifer (PAD) memberikan rekomendasi yang jelas tentang pengelolaan PAD.
Pengukuran indeks ankle brachial (ABI), resep obat antiplatelet dan statin, dan terapi
latihan terawasi (SET) untuk klaudikasio intermiten (IC) disarankan. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menentukan kepatuhan dokter umum (GP) untuk pedoman
mereka sendiri pada PAD dan untuk mengevaluasi keandalan pengukuran ABI
perawatan primer.

Metode:
Ini adalah penelitian cross-sectional. Semua pasien yang dicurigai memiliki
PAD simtomatik yang dirujuk oleh dokter ke rumah sakit besar pada tahun 2015
dievaluasi mengenai tiga kriteria pedoman: (i) pengukuran ABI; (ii) resep pencegahan
sekunder; (iii) inisiasi SET. Nilai ABI yang diperoleh dalam perawatan primer dan
laboratorium vaskular rumah sakit dibandingkan dengan menggunakan koefisien
korelasi dan analisis regresi. ABI abnormal didefinisikan sebagai nilai <0,9 (ABI
normal 0,9).

Hasil:
Dari 308 pasien potensial dengan PAD onset baru, 58% (n = 178) telah
menjalani pengukuran ABI sebelum rujukan. Korelasi sederhana antara nilai-nilai
ABI yang diperoleh dalam perawatan primer dan laboratorium vaskular ditemukan (r
= 0,63, p <0,001). Selanjutnya, reliabilitas sedang dihitung (koefisien korelasi
intraclass 0,60, interval kepercayaan 95% 0,49e0,69, p <0,001). Di antara pasien baru
dengan ABI abnormal, 59% menggunakan obat antiplatelet dan 55% menggunakan
statin. Referensi untuk SET dimulai oleh dokter umum pada 10% pasien PAD baru
dengan gejala IC.

Kesimpulan:
Kepatuhan oleh dokter Belanda terhadap pedoman PAD masyarakat mereka
sendiri memiliki ruang untuk perbaikan. Keandalan pengukuran ABI adalah
suboptimal, sedangkan tingkat resep pencegahan sekunder dan inisiasi SET sebagai
pengobatan utama untuk IC perlu ditingkatkan.
PENGANTAR
Praktisi umum (GP) memainkan peran kunci dalam manajemen penyakit
arteri perifer (PAD). Pedoman Akademi Dokter Umum Belanda tentang PAD sejalan
dengan pedoman yang baru-baru ini diterbitkan tentang diagnosis dan perawatan PAD
oleh Perhimpunan Kardiologi Eropa dan Masyarakat Eropa untuk Bedah Vaskular.
Rekomendasi diberikan untuk pendekatan diagnostik yang memadai dengan
pengukuran indeks ankle brachial index (ABI). Jika abnormal, terapi terapi yang
diawasi (SET) adalah pengobatan utama untuk klaudikasio intermiten (IC). Merokok
tidak dianjurkan dan faktor risiko kardiovaskular lainnya diidentifikasi dan diobati,
bila perlu. Obat antiplatelet dan statin juga diresepkan sebagai bagian dari manajemen
risiko kardiovaskular (CVRM) . Selanjutnya, pedoman ini memberikan rekomendasi
kapan harus merujuk pasien ke ahli bedah vaskular. Konsultasi dengan ahli bedah
vaskular diindikasikan untuk iskemia ekstremitas kritis atau pemulihan gejala yang
tidak memadai setelah pengobatan non-invasif maksimal.

ABI sangat penting dalam diagnosis PAD di perawatan primer, serta sekunder.
ABI <0,9 menunjukkan adanya PAD pada pasien bergejala, juga asimptomatik.
Selain itu, penurunan ABI mencerminkan adanya penyakit aterosklerotik umum dan
peningkatan risiko kardiovaskular yang terkait. Pengukuran ABI non-invasif dan
murah ini memiliki karakteristik prediktif positif dan negatif yang optimal jika
dilakukan oleh para profesional terlatih. Namun, reproduktifitas tergantung pada
pelatihan dan pengalaman operator, yang mungkin sulit dalam praktik perawatan
primer. Mengingat pentingnya ABI sebagai alat diagnostik, serta prediktor morbiditas
dan mortalitas kardiovaskular, penentuan baseline yang akurat dari ABI sangat
penting.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan kepatuhan dokter

terhadap pedoman mereka sendiri pada PAD mengenai pengukuran ABI, resep obat
antiplatelet dan statin, dan inisiasi SET pada pasien dengan IC, serta untuk
mengevaluasi keandalan pengukuran ABI yang dilakukan di perawatan utama.

METODE
Pengaturan dan peserta
Semua pasien yang dirujuk oleh dokter ke klinik rawat jalan bedah vaskular
Rumah Sakit Catharina di Eindhoven, Belanda, antara 1 Januari dan 31 Desember
2015, diidentifikasi dari catatan kesehatan elektronik rumah sakit. Agar memenuhi
syarat untuk dimasukkan dalam studi crosssectional ini, pasien harus dirujuk karena
dugaan PAD simptomatik, sebagaimana didokumentasikan dalam surat rujukan.
Penelitian ini disetujui oleh komite etik medis Rumah Sakit Catharina dan dilaporkan
sesuai dengan pedoman STROBE. Dokter tidak diberitahu tentang penelitian ini
karena dianggap bahwa hal itu akan membiaskan hasil.

Ketaatan terhadap pedoman PAD nasional

Setelah pasien datang ke klinik rawat jalan bedah vaskular, dua penulis (D.H.
dan N.P.) secara mandiri memeriksa surat rujukan, menyertai daftar obat, entri dalam
catatan kesehatan elektronik, dan kemungkinan laporan ABI sebelumnya dari
laboratorium vaskular rumah sakit. Bila perlu, informasi tambahan diperoleh dari
pasien-pasien ini melalui panggilan telepon. Formulir pengumpulan data standar
digunakan untuk ekstraksi data dan ketidaksepakatan diselesaikan dengan diskusi.
Pasien dievaluasi mengenai tiga kriteria seperti yang direkomendasikan dalam
pedoman Akademi Dokter Umum Belanda pada PAD. Pertama, ditentukan apakah
pasien telah menjalani pengukuran ABI sebelum rujukan. Kedua, diperiksa apakah
pasien menerima resep obat CVRM. Ketiga, ditentukan apakah SET telah dimulai
jika pasien mengalami gejala IC. Masing-masing dari tiga kriteria pedoman terdaftar
sebagai ada atau tidak ada. Hanya pasien yang diduga mengalami onset PAD baru
yang dimasukkan dalam analisis ini untuk mengurangi potensi bias.
Pengukuran ABI
Pada setiap pasien, pengukuran ABI diulangi di laboratorium vaskular. Setelah
periode istirahat 15 menit, tekanan darah sistolik (SBP) dari arteri brakialis dan
pergelangan kaki (dorsal pedal dan tibialis posterior) ditentukan dalam posisi
terlentang dengan peralatan laboratorium vaskular (ELCAT vasolab 320; ELCAT
Medical Systems, Wolfratshausen, Jerman) oleh seorang teknisi vaskular yang
terlatih. Tekanan brachial dan pergelangan kaki diukur dengan manset
sphygmomanometer, yang secara otomatis meningkat dan mengempis dengan
menekan tombol. Titik potong SBP dari semua arteri didefinisikan sebagai kenaikan
tekanan sistolik dari bentuk gelombang arteri pertama. Pada suara arteri karakteristik
pertama dan pada penampilan simultan dari bentuk gelombang arteri pertama, layar
monitor dibekukan dan titik batas SBP ditentukan oleh posisi retrospektif yang tepat
dari garis penanda yang dapat disesuaikan. Tekanan brakialis diukur secara bilateral.
Tekanan pergelangan kaki ditentukan dengan manset ditempatkan proksimal ke
malleoli. ABI dihitung pada setiap kaki dengan membagi tekanan pergelangan kaki
sistolik tertinggi (baik tibialis posterior atau dorsal pedal) dengan tekanan brachial
sistolik tertinggi dari kedua lengan. ABI abnormal didefinisikan sebagai nilai <0,9
(ABI normal> 0,9). Kaki dengan pengukuran ABI terendah sebagaimana ditentukan
dalam perawatan primer digunakan untuk perbandingan.

Analisis statistik
Tingkat pengukuran ABI, resep obat CVRM, dan rujukan untuk SET dinilai
menggunakan statistik deskriptif. Perbedaan potensial antara pengukuran ABI dalam
perawatan primer dan laboratorium vaskular dinilai menggunakan uji t sampel
berpasangan. Koefisien korelasi (r) Pearson membandingkan kedua nilai ABI.
Keandalan keseluruhan dinilai dengan menggunakan koefisien korelasi intraclass
(ICC) dengan interval kepercayaan 95% (CI). Koefisien korelasi dianggap kuat
jika> .7, sedang jika antara .3 dan .7, dan lemah jika <.3. Variabilitas antara dua
pengukuran ABI ditunjukkan dengan menggunakan koefisien variasi (CV). Untuk
tujuan ini, rata-rata, dan perbedaan antara, dua pengukuran ABI dihitung untuk setiap
pasien. Karena distribusi nonparametrik perbedaan antara pengukuran dua kali lipat,
CV untuk populasi penelitian ini dihitung sebagai rentang interkuartil (IQR) dari
perbedaan dibagi dengan median rata-rata dan kemudian dinyatakan sebagai
persentase (CV baik <15%) .
Plot Bland-Altman digunakan untuk memvisualisasikan kesepakatan antara
dua teknik pengukuran. Analisis regresi linier univariat dilakukan untuk menilai
ketergantungan dari perbedaan yang diamati antara dua pengukuran pada ABI yang
diukur rata-rata dan jumlah hari antara dua penentuan. Selain itu, tabulasi silang
dibuat menggunakan ABI <0,9 dan ABI> 0,9 yang diukur dalam perawatan primer
dan laboratorium vaskular. Kappa Cohen dan 95% CI-nya dihitung (k> 0,8 baik).
Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak SPSS 24 (IBM, Armonk, NY, USA). Grafik dibuat
dengan perangkat lunak GraphPad Prism 6 (Perangkat Lunak GraphPad, La Jolla,
CA, USA). Analisis dibatasi untuk individu dengan data lengkap tentang semua
variabel yang diperlukan untuk analisis tertentu.

HASIL
Populasi penelitian
Klinik rawat jalan bedah vaskular Rumah Sakit Catharina adalah pusat
rujukan untuk sekitar 240 dokter yang melayani 160 praktik perawatan primer di
daerah Eindhoven (sekitar 225.000 jiwa), Belanda. Pada 2015, 475 pasien yang
dicurigai menderita PAD simtomatik (260 laki-laki [54,7%]; rata-rata usia SD 70
tahun) dievaluasi di rumah sakit (Gambar 1). Mereka dirujuk oleh 215 dokter dari
142 praktik perawatan primer. Setiap dokter mempresentasikan (rata-rata SD) 2.21
1.90 (kisaran 1e11) pasien. Dari 475 pasien ini, 167 (35,2%) memiliki riwayat PAD.
Karakteristik pasien disajikan pada Tabel 1. Prevalensi hipertensi,
hiperkolesterolemia, dan diabetes mellitus (DM) tinggi. Tujuh puluh persen pasien
memiliki gejala klaudikasio.
Tabel 1. Karakteristik pasien yang diduga menderita penyakit arteri perifer (PAD) yang dirujuk oleh
dokter umum ke klinik rawat jalan kami pada tahun 2015.

Catatan. Data n (%) kecuali dinyatakan sebaliknya. SET = terapi olahraga yang diawasi.
a. Beberapa pasien diobati dengan SET dan revaskularisasi.
b. Gejala mungkin memiliki etiologi arteri atau non-arteri. Pada beberapa pasien, PAD disingkirkan
setelah pengujian.
c. Pasien menggambarkan kelelahan otot, rasa sakit, atau kram saat aktivitas yang dihilangkan dengan
istirahat
Pengukuran ABI dalam perawatan primer
Dari 308 pasien potensial dengan PAD onset baru, 57,8% (n = 178; 95% CI
52-63) telah menjalani pengukuran ABI sebelum rujukan, mayoritas (91%) dalam
praktik perawatan primer (Tabel 2).

Keandalan pengukuran ABI dalam perawatan primer

Dalam 192 dari 242 pasien baru dan berulang dengan pengukuran ABI
sebelumnya, nilai ABI didokumentasikan dalam surat rujukan. Di 41 lainnya, ABI
diklasifikasikan oleh dokter umum sebagai "normal" atau "abnormal". Di sembilan
sisanya, nilai-nilai hilang. Rata-rata SD ABI dalam perawatan primer adalah 0,73
0,23 (95% CI 0,69-0,76) dibandingkan 0,78 0,28 (95% CI 0,74-0,82) di laboratorium
vaskular (p = 0,001). Perbedaan rata-rata antara kedua pengukuran adalah 0,02 (IQR -
0,14-0,08). Jumlah rata-rata hari antara dua penentuan adalah 21 (IQR 14 hingga 39).
Korelasi sederhana antara kedua nilai ABI ditemukan (r = 0,63, p <0,001; Gambar. 2).
Selanjutnya, reliabilitas sedang dihitung (ICC 0,60, 95% CI 0,49 - 0,69, p <0,001).
CV 30% antara kedua nilai hadir menunjukkan variasi yang substansial. Plot Bland-
Altman menyimpan interval yang lebar (batas 95% 0.69 hingga 0.30), menunjukkan
variasi besar perbedaan antara kedua indeks (Gbr. 3). Analisis regresi linier
menyatakan bahwa akurasi pengukuran lebih rendah untuk ABI tinggi. Namun,
perbedaan antara ABI tidak dijelaskan oleh penundaan 3 minggu rata-rata antara dua
penentuan. Tabulasi silang menggambarkan relevansi klinis dari perbedaan ABI ini
(Tabel 3). Pengukuran ABI dinilai sebagai normal (0,9) atau abnormal (<0,9).
Berdasarkan ABI dari 233 pasien baru dan berulang, perjanjian antara perawatan
primer dan nilai-nilai laboratorium vaskular buruk (k = 0,37, 95% CI 0,25 - 0,50).
Pada 46 dari 189 pasien dengan ABI <0,9 perawatan primer, laboratorium vaskular
ABI adalah 0,9 (24% false positive). Sebaliknya, tingkat negatif palsu 27% dihitung.
Dengan asumsi bahwa penentuan ABI laboratorium vaskular adalah standar emas,
PAD hadir di 46% (n = 60) dan tidak ada di 54% (n = 70) dari 130 pasien baru yang
dirujuk oleh dokter umum tanpa pengukuran ABI sebelumnya.

Pengobatan CVRM dan pengobatan IC simtomatik dalam perawatan primer

Tingkat resep obat CVRM dan inisiasi SET oleh dokter sebelum rujukan ke
klinik rawat jalan bedah vaskular disajikan pada Tabel 4. Pada saat presentasi rawat
jalan, 59% (n = 72; 95% CI 50 - 67) dari pasien baru dengan ABI abnormal dalam
perawatan primer menggunakan obat antiplatelet (atau antikoagulan) dan 55% (n =
68; 95% CI 46-64) menggunakan statin (atau kelas lain dari agen penurun lipid). Pada
tiga pasien yang tidak menggunakan agen penurun lipid, efek samping terkait statin
dilaporkan sebagai alasan dalam surat rujukan. Sehubungan dengan pengobatan
simtomatik IC, 11 dari 113 pasien baru (9,7%, 95% CI 6-17) dengan gejala IC dan
ABI abnormal dalam perawatan primer dirujuk untuk SET oleh dokter umum.
Tabel 2. Pengukuran Ankle brachial index (ABI) pada pasien yang diduga memiliki penyakit arteri
perifer onset baru dalam perawatan primer.

Gambar 2. Korelasi pengukuran indeks pergelangan kaki brachialis (ABI) dalam perawatan primer dan
laboratorium vaskular (n = 192). Catatan. Garis putus-putus adalah garis identitas.
Gambar 3. Kesepakatan antara pengukuran ankle brachial index (ABI) dalam perawatan primer dan
laboratorium vaskular menggunakan plot BlandeAltman (n = 192). Catatan. Rata-rata ABI =
(perawatan primer ABI þ laboratorium pembuluh darah ABI) / 2; perbedaan antara ABI = perawatan
primer ABI dan laboratorium ABI.

Tabel 3. Pengukuran Ankle brachial index (ABI) dalam perawatan primer versus laboratorium vaskular
(n = 233).
Tabel 4. Obat manajemen risiko kardiovaskular dan pengobatan simtomatik klaudikasio intermiten
dalam perawatan primer.

DISKUSI
Temuan utama
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan kepatuhan dokter untuk
pedoman mereka sendiri pada PAD dan untuk mengevaluasi keandalan pengukuran
ABI yang dilakukan dalam perawatan primer. Penelitian ini menunjukkan bahwa
pengukuran ABI, resep obat CVRM, dan rujukan untuk SET pada pasien dengan IC
memiliki ruang untuk perbaikan dalam pengaturan perawatan primer Belanda.
Dengan asumsi bahwa nilai ABI yang diperoleh di laboratorium vaskular rumah sakit
adalah standar emas, nilai dalam perawatan primer bervariasi secara substansial.
Dapat disimpulkan bahwa keandalan pengukuran ABI dalam perawatan primer adalah
suboptimal, sedangkan tingkat resep pencegahan sekunder dan inisiasi SET sebagai
pengobatan utama untuk IC perlu ditingkatkan.

Kekuatan dan kelemahan

Penelitian ini menunjukkan bahwa pedoman Sekolah Tinggi Dokter Umum
Belanda tentang PAD tidak cukup diikuti oleh anggotanya sendiri. Berdasarkan
kombinasi jumlah populasi di wilayah Eindhoven, kejadian PAD yang simptomatik
dan tingkat rujukan GP, diperkirakan sekitar 60e70% pasien potensial dengan PAD
dirujuk ke ahli bedah vaskular untuk diagnosa dan / atau perawatan. Aliran pasien
yang substansial ini memiliki konsekuensi besar. Keterlambatan dalam proses
diagnostik dan penundaan pengobatan konservatif yang tertunda adalah
kontraproduktif. Selain itu, tingginya tingkat rujukan GP yang tidak tepat mungkin
mengakibatkan biaya perawatan kesehatan yang lebih tinggi. Terakhir, namun tidak
kalah pentingnya, rujukan ke ahli bedah vaskular dapat mengarah pada harapan
pasien yang salah mengenai pengobatan IC simptomatik. Ini dapat meningkatkan
resistensi pasien karena SET menempatkan beban yang substansial dalam hal upaya
dan tanggung jawab, alih-alih menawarkan 'perbaikan cepat' untuk ketidaknyamanan
mereka sebagaimana diberikan oleh intervensi endovaskular. Tidak ada indikasi
bahwa tingkat rujukan PAD di negara-negara selain Belanda berbeda. Akibatnya,
penelitian ini menyerukan upaya untuk meningkatkan kepatuhan dokter umum
terhadap pedoman PAD secara umum, karena kualitas, keterjangkauan, dan
aksesibilitas perawatan untuk pasien ini akan ditingkatkan.

Studi ini memiliki beberapa keterbatasan potensial. Pertama, penelitian ini

dilakukan hanya dalam satu wilayah geografis dengan jumlah pasien dan dokter yang
terbatas. Namun, tingkat pengukuran (rujukan) ABI dan rujukan untuk SET dalam
praktik umum tidak mungkin lebih tinggi di tempat lain di Belanda. Kedua, metode
yang digunakan untuk mengukur ABI berbeda antara dua pengaturan. Oleh karena
itu, hasilnya harus dilihat berdasarkan perbedaan ini. Ketiga, pengukuran perawatan
primer ABI tidak segera diulang di laboratorium vaskular tetapi setelah median 3
minggu keterlambatan. Namun, sangat tidak mungkin bahwa bias potensial ini
menjelaskan variabilitas ABI sebagaimana ditentukan menggunakan analisis regresi
linier. Ada juga variabilitas spontan dalam pengukuran ABI yang disebabkan oleh
faktor biologis dan kadang-kadang perbedaan dalam ABI mungkin tidak relevan
secara klinis. Keempat, pasien dengan DM atau penyakit ginjal kronis mungkin
memiliki arteri yang tidak dapat dimampatkan, membatasi kegunaan pengukuran ABI
pada populasi ini. Namun, analisis subkelompok mengungkapkan bahwa keberadaan
DM tidak berkontribusi pada keputusan dokter umum apakah akan melakukan
pengukuran ABI atau tidak. Selain itu, keberadaan DM tidak secara signifikan
mempengaruhi keandalan pengukuran ABI perawatan primer. Sayangnya, data yang
dapat diandalkan tentang fungsi ginjal pada pasien tidak diperoleh. Kelima, hasil
pengukuran ABI dan rujukan untuk SET diekstraksi dari surat rujukan, sumber yang
mungkin tidak dapat diandalkan atau tidak lengkap. Selain itu, beberapa dokter
mungkin meresepkan berjalan tanpa pengawasan alih-alih program SET formal.
Mungkin saja saran jalan tidak didokumentasikan dalam surat rujukan. Namun
demikian, berjalan tanpa pengawasan diketahui lebih rendah daripada SET,
sedangkan dokter diinstruksikan oleh pedoman mereka untuk merujuk pasien dengan
IC ke ahli fisioterapi khusus. Terakhir, karena pedoman menyarankan bahwa dokter
harus memulai pengobatan konservatif dengan meresepkan pengobatan CVRM dan
SET, potensi adanya bias rujukan membuat sulit untuk menggeneralisasi temuan ke
seluruh populasi dalam praktik umum. Namun, karena ada kemungkinan bahwa
sebagian besar pasien potensial dengan PAD dalam perawatan primer dirujuk ke
rumah sakit, hasilnya mungkin akan memberikan gambaran realistis manajemen PAD
di Belanda.

Perbandingan dengan penelitian lain

Kesulitan dengan penerapan pedoman sehubungan dengan diagnosis dan
pengobatan konservatif PAD dalam pengaturan perawatan primer telah dilaporkan
sebelumnya dalam literatur. Sayangnya, penelitian ini menunjukkan hasil yang sama
dengan penelitian sebelumnya dari wilayah berbeda di Belanda. Oleh karena itu,
tampaknya manajemen PAD dalam layanan kesehatan primer tidak mengalami
kemajuan selama 10 tahun terakhir. Penyelidikan informal menunjukkan bahwa,
karena insiden PAD simptomatik yang relatif rendah dalam praktik umum, banyak
dokter lokal hanya memiliki pengalaman terbatas dengan penyakit ini dan tidak
mengetahui ketersediaan SET. Sikap defensif (takut kehilangan penyakit parah)
selanjutnya dapat menambah tingkat rujukan yang tinggi. Meskipun pengukuran ABI
adalah alat diagnostik yang direkomendasikan untuk PAD, ini adalah prosedur yang
jarang digunakan dan sering salah dalam praktik umum. Hambatan utama terhadap
pengukuran ABI yang dilaksanakan secara rutin dan akurat termasuk kendala waktu,
staf yang tidak mencukupi, ketersediaan peralatan, pelatihan, dan keterampilan.

Meskipun dokter Belanda mendapatkan penggantian untuk pengukuran ABI,

ini mungkin tidak terjadi di semua negara. Dua penelitian lain di Belanda dan
Denmark juga menemukan bahwa ABI sering tidak ditentukan dengan benar dalam
perawatan primer. Satu melaporkan bahwa nilai ABI yang salah disebabkan oleh
pengukuran tekanan darah yang tidak akurat dan indeks yang salah perhitungan.
Untuk mengatasi kekurangan ini, pedoman Akademi Dokter Umum Belanda tentang
PAD mencakup instruksi langkah demi langkah untuk pengukuran ABI yang benar
dengan perangkat Doppler genggam. Kurangnya paparan pasien dengan PAD dapat
memainkan peran dalam kinerja ABI karena konsultasi dokter umum mengungkapkan
bahwa pengukuran ABI dilakukan hanya sekali atau dua kali setiap bulan per praktik
perawatan primer. Keyakinan rendah pada keterampilan ABI dan keraguan untuk
menarik kesimpulan dari hasil lebih lanjut dapat berkontribusi pada rendahnya
pengukuran ini. Seseorang mungkin secara serius meragukan apakah masing-masing
dokter harus melanjutkan untuk melakukan penentuan ABI diagnostik dalam keadaan
ini. Di masa depan, pengukuran ABI dapat dikonsentrasikan dalam sejumlah kecil
praktik umum. Sebaliknya, pusat diagnostik regional mungkin memainkan peran
yang lebih menonjol terkait pengukuran ini.
Temuan paling penting dari penelitian ini adalah kurangnya kepatuhan
terhadap rekomendasi untuk pencegahan sekunder. Pasien dengan PAD memiliki
profil risiko aterosklerotik yang mirip dengan pasien dengan penyakit arteri koroner
(CAD) atau penyakit serebrovaskular (CVD). Namun, banyak dokter meremehkan
pentingnya pengobatan PAD dalam pencegahan CAD atau CVD. Jika CAD atau
CVD hadir pada pasien dengan PAD, tingkat pengobatan secara konsisten lebih
tinggi. Dalam penelitian ini, 41% dan 45% dari pasien dengan PAD tidak menerima
terapi antiplatelet dan statin. Temuan ini menunjukkan tingkat pencegahan sekunder
suboptimal pada pasien dengan PAD dalam pengaturan praktik umum Belanda.
Mempertimbangkan bahwa populasi penelitian ini terdiri dari pasien dengan gejala
PAD saja, tingkat pengobatan CVRM yang sebenarnya mungkin bahkan lebih rendah.
Diperlukan langkah-langkah untuk meningkatkan tingkat resep pada populasi PAD
yang rapuh ini.
Pengobatan simtomatik IC dapat dimasukkan ke dalam model perawatan yang
disebut stepped. Pendekatan ini memerlukan rujukan awal dari semua pasien dengan
IC ke program SET dan membatasi revaskularisasi bagi mereka yang tidak
menanggapi SET. Strategi pengobatan SET lini pertama ini efektif pada> 80% pasien.
Jika SET tidak menyebabkan pemulihan gejala yang cukup dalam 3-6 bulan, rujuk ke
ahli bedah vaskular untuk pencitraan dan kemungkinan pengobatan invasif
(angioplasti, operasi bypass) ) disarankan.

Implikasi dan penelitian masa depan

Saat ini, USG Doppler adalah teknik standar untuk mengukur tekanan sistolik
pergelangan kaki, seperti yang direkomendasikan dalam pedoman. Pengukuran
osilometrik otomatis ABI adalah teknologi baru yang cepat dan mudah dilakukan
dalam praktik perawatan primer yang memungkinkan akurasi tinggi dalam
pendeteksian PAD. Keandalan alternatif semacam itu belum diterima secara luas
namun menjamin penelitian di masa depan. Diagnosis PAD sebaiknya dilakukan
dalam pengaturan perawatan sekunder. Hambatan untuk penggunaan ABI dalam
praktik perawatan primer dapat diatasi dengan mendelegasikan pengukuran ABI ke
laboratorium vaskular rumah sakit, meninggalkan inisiasi pengobatan konservatif ke
dokter umum. Kolaborasi antara perawatan primer dan sekunder harus dioptimalkan,
memungkinkan dokter untuk merujuk pasien hanya untuk pengukuran ABI, dengan
biaya rendah, dan tanpa konsultasi selanjutnya dengan ahli bedah vaskular. Ketika
ABI> 9 saat istirahat, pasien dapat menjalani tes latihan untuk meningkatkan
sensitivitas untuk mendeteksi PAD. Kelayakan inisiatif tersebut harus diperiksa lebih
lanjut.
Ahli bedah vaskular juga harus mengintensifkan upaya mereka untuk
memberikan pendidikan kepada dokter lokal tentang pencegahan sekunder dan SET.
Untuk meningkatkan proses diagnostik dan memfasilitasi permulaan pengobatan
konservatif PAD dalam perawatan primer, program pelatihan regional akan
dikembangkan dalam kolaborasi erat dengan tubuh dokter umum dan praktik
perawatan primer. Program semacam itu dapat meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan yang penting untuk memungkinkan dokter mematuhi pedoman PAD
mereka dan dengan demikian mengoptimalkan kualitas perawatan.

KESIMPULAN
Kepatuhan terhadap dokter Belanda terhadap pedoman PAD masyarakat
mereka sendiri memiliki ruang untuk perbaikan. Keandalan pengukuran ABI adalah
suboptimal, dan tingkat resep pencegahan sekunder dan inisiasi SET sebagai
pengobatan utama untuk IC terlalu rendah. Insiden PAD simptomatik yang relatif
rendah dalam praktik umum mungkin merupakan alasan penting untuk kinerja yang
buruk. Mengoptimalkan kolaborasi antara perawatan primer dan sekunder adalah
langkah penting untuk meningkatkan manajemen PAD.