Trenggalek, 23 November 2019

Kepada
Yth. Bupati Jombang
di
JOMBANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Risma Belasari
Tempat, tanggal lahir : Trenggalek, 13 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Bidan
Kualifikasi pendidikan : DIII Kebidanan
Indek Prestasi Komulatif (IPK) : 3.42
Alamat sesuai KTP : Dusun Donosari RT 016 RW 006 Desa Sidomulyo
Kecamatan Pule Kabupaten Trenggalek
Nomor HP : 082334777480

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Jombang untuk

ditetapkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Jombang. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang
diunggah melalui laman https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas foto Close up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000

( Risma Belasari )

Keterangan:
Persyaratan nomor 1, 7,8 dan 9 ditulis sesuai kondisi pelamar (pilih salah satu)