RENCANA KEPERAWATAN

Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria

No. Dx Intervensi Rasional
/Jam Hasil

28/1/ 1 Setelah diberikan asuhan Mandiri

2017 keperawatan selama - Monitor RR dan status -Mencegah pasien mengalami hipoksia karena

3x24 jam pasien mampu oksigenasi gangguan bersihan jalan nafas

meningkatkan dan - Auskultasi suara nafas @ 2-4 -Mengevaluasi bersihan jalan nafas

mempertahankan jalan jam

nafas dengan KH : - Posisikan pasien semi fowler -Memudahkan pernafasan pasien

- ETT bebas - Lakukan chest fisioterapi -Membantu mengeluarkan sekret

sumbatan - Lakukan suction bila perlu -Suction membantu membersihkan secret dan
menjamin kepatenan jalan nafas
- Suara paru - Kaji suara nafas sebelum dan -Memastikan kepatenan jalan nafas

vesikuler sesudah melakukan tindakan

- RR teratur 12- pengisapan

20x/menit - Pasang OTT/gudel bila perlu -Mencegah gangguan bersihan jalan nafas karena
lidah jatuh ke belakang
 Kolaborasi :

- Pemberian nebulizer -Pemberian nebulizer yang mengandung

mukolitik dan bronkodilator dapat membantu
menghancurkan secret dan mencegah spasme
bronkus

28/1 2 Setelah dilakukan Mandiri :

/2017 tindakan keperawatan - Observasi TTV, ventilator dan -TTV& tingkat kesadaran menunjukkan
kecukupan perfusi serta transportasi oksigen
selama 3x24 jam tingkat kesadaran tiap jam

gangguan pertukaran gas - Observasi warna kulit, -Evaluasi dini hipoksia perifer

dapat teratasi, dengan membrane mukosa dan kuku

kriteria hasil : - Auskultasi suara nafas -Evaluasi adanya kelainan suara nafas dan
menjamin kepatenan proses ventilasi
pH = 7.35 – 7.45

pCO2 = 35 – 45 mmHg - Tinggikan bagian kepala tempat -Memudahkan pernafasan pasien

pO2 > 90 mmHg tidur dan bantu perubahan posisi

RR = 12 – 20x/menit secara berkala

Nadi = 60 – 100x/menit - Cek AGD 1 jam setelah -Evaluasi kecukupan oksigenasi setelah
perubahan mode dan menjaga keseimbangan
perubahan mode ventilator asam basa
 - Cek AGD maksimal tiap 6 jam -Menjaga keseimbangan asam basa dan
mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangannya

- Monitor hasil AGD atau -Evaluasi kecukupan oksigenasi setelah

perubahan mode dan menjaga keseimbangan
oksimetri selama pemakaian asam basa

ventilator

- Pertahankan jalan nafas bebas -Menjamin kepatenan ventilasi

dari sekresi

- Monitor tanda dan gejala -Mencegah pasien jatuh dalam keadaan hipoksia
yang lebih serius
hipoksia

Kolaborasi :

- Kaji ulang pemeriksaan AGD -Evaluasi kecukupan oksigenasi setelah

perubahan mode dan menjaga keseimbangan
asam basa

- Koreksi adanya -Menjaga keseimbangan asam basa dan

mencegah komplikasi akibat
asidosis/alkalosis, hipoksemia ketidakseimbangannya

sesuai program
 3 Setelah dilakukan - Berikan oksigen/mode ventilator -Memenuhi kecukupan oksigenasi

28/1/ tindakan keperawatan sesuai indikasi

2017 selama 3x24jam Mandiri :

diharapkan kelebihan - Batasi cairan sesuai kebutuhan dan - Pembatasan cairan akan menentukan output
urine dan keefektifan terapi
cairan teratasi, dengan pantau ketat tetesan IVFD

kriteria hasil : - Pantau intake dan output tiap 3 jam - Evaluasi balance cairan masuk dan keluar agar
tidak terjadi kelebihan cairan
Oedema (-)

RR = 12-20x/menit - Monitor TTV tiap jam - Mengetahui adanya dispnea atau penurunan
curah jantung karena penumpukan cairan
CVP= 5-12 cmH2O

Output urine = - Kaji lokasi dan luas edema - Evaluasi keefektifan tindakan

5ml/kgBB/hari - Ukur CVP minimal tiap 6 jam - Peningkatan CVP indikasi peningkatan cairan

- Monitor hasil laboratorium yang - Peningkatan BUN,SC indikasi kegagalan ginjal

dalam ekskresi. Peningkatan Na indikasi
relevan : BUN, SC, HT, Na retensi cairan. Peningkatan HT indikasi
terjadinya hemodilusi
Kolaborasi :

- Pemberian terapi diuretik sesuai - Diuretik membantu pengeluaran urine

program
 - Pemeriksaan hasil lab dan foto x-ray - Pemantauan adanya retensi cairan

- Konsulkan ke unit hemodialisa - HD membantu ekskresi BUN,SC,Na yang

mengalami retensi dalam tubuh

28/1/ 4 Setelah dilakukan Mandiri :

2017 tindakan keperawatan - Monitor suhu tubuh tiap jam - Evaluasi keefektifan terapi

selama 3x24 jam - Observasi pola nafas, adanya - Peningkatan pola nafas dan menggigil
menandakan akan terjadi peningkatan suhu
diharapkan tidak terjadi menggigil tubuh

peningkatan suhu tubuh - Batasi penggunaan linen/selimut - Penggunaan selimut yang tebal meningkatkan
suhu tubuh
dengan kriteria hasil : - Beri pakaian yang tipis dan
- Pakaian tipis membantu evaporasi sehingga
Suhu tubuh normal 36- menyerap keringat mampu menurunkan suhu tubuh

37,5 - Berikan kompres dengan air biasa - Kompres pada daerah aksila, lipat paha
(pembuluh darah besar) dapat merangsang
Kulit teraba hangat Kolaborasi : pusat termoregulasi untuk menurunkan suhu

RR = 12-20x/menit - Pemberian antipiretik - Antipiretik dapat menurunkan suhu tubuh

28/1/ 5 Setelah diberikan asuhan Mandiri :

2017 keperawatan selama - Pantau tanda anemia seperti pucat, - Pucat menandakan kurang hemoglobin, dan
dispnea menandakan kurangnya pasokan O2
2x24 jam diharapkan dispnea saat bernafas yang dibawa oleh darah

dapat meminimalkan - Catat kadar Hb, HCT, PLT - Evaluasi terapi

anemia berkelanjutan,

dengan kriteria hasil : Kolaborasi :

- Terapi untuk menaikkan Hb dan komponen
Pasien tidak pucat - Pemberian transfusi darah sesuai darah lainnnya

Hb :10 indikasi

HCT : 36 - 46

28/1/ 6 Setelah diberikan asuhan Mandiri :

2017 keperawatan selama - Pantau suhu tubuh, RR - Peningkatan suhu tubuh salah satu indikasi
infeksi
3x24 jam diharapkan - Pantau hasil laboratorium terkait
- Peningkatan WBC/leukosit salah satu indikasi
factor risiko infeksi (WBC) terjadi peningkatan respon imun terhadap
antigen
hilang, dengan criteria

hasil : - Batasi pengunjung - Mengurangi terjadinya kontak precaution

antara pasien dan pengunjung
Terbebas dari tanda - Lakukan tindakan aseptik dalam - Mencegah penularan infeksi dan terjadinya
infeksi nosokomial
infeksi setiap tindakan

suhu = 36 – 37,5˚C - Cuci tangan menggunakan 6 langkah - Mencegah penularan infeksi dan terjadinya
infeksi nosokomial
WBC = dan 5 momen

- Ajarkan pengunjung melakukan cuci - Mencegah penularan infeksi dan terjadinya

infeksi nosokomial
tangan dengan prinsip 6 langkah dan

5 momen

Kolaborasi :

Pemberian terapi antibiotik sesuai - Antibiotic merupakan pengobatan infeksi

indikasi