Lampiran : 1 Bandel Cepu, 30 Desember 2019

Perihal : Permohonan Menempati Rumah Negara

Yth. Direktur Politeknik Energi dan Mineral Akamigas

Di tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arif Nurrahman
NIP : 19860725 201503 1 002
Pangkat, Golongan : Penata Muda Tk 1 – III/b
Jabatan : Asisten Ahli
Alamat : Lr Distrik D No. 5 Cepu, Jawa Tengah

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menempati rumah negara milik Politeknik
Energi dan Mineral Akamigas, sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan ;

1. Fotokopi ijazzah terakhir;

2. Fotokopi SK Pengangkatan CPNS dan PNS;
3. Fotokopi SK Kenaikan Golongan terakhir;
4. Fotokopi SK Pengangkatan Jabatan (Jabatan Fungsional);
5. Fotokopi penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP);
6. Fotokopi Kartu Keluarga;
7. Fotokopi KTP; dan
8. Surat Pernyataan diatas materai belum mempunyai rumah pribadi dengan jarak radius
sekurang-kurangnya 25 kilometer dari kantor

Atas kebijaksanaan guna terpenuhinya permohonan tersebut diatas, kami ucapkan terima
kasih.

Nama,

Arif Nurrahman