LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2005
TANGGAL : 17 JUNI 2005

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA LENGKAP ASMAH

2. NIP / NO.KTP 196206221987032004

3. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG Penata Muda Tingkat 1/ III b

4. TEMPAT LAHIR / TANGGAL LAHIR Sei.Pakning 22 Juni 1962

5. JENIS KELAMIN Wanita

6. AGAMA Islam

7. STATUS PERKAWINAN Kawin

a. JALAN JL. Rajawali No 18

b. KELURAHAN / DESA Kampung Melayu

ALAMAT
8. c. KECAMATAN Sukajadi
RUMAH

d. KABUPATEN / KOTA Pekanbaru

e. PROVINSI Riau

A. TINGGI (CM) 150 cm

B. BERAT BADAN (KG) 50 kg

C. RAMBUT Keriting

KETERANGAN
9. D. BENTUK MUKA Bulat
BADAN

E. WARNA KULIT Sawo Matang

F. CIRI-CIRI KHAS Tahi Lalat

G. CACAT TUBUH

10. KEGEMARAN ( HOBBY ) Olahraga

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/TANDA NAMA KEPALA

NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR
PENDIDIKAN
TAHUN DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SD SDN 08 - 1979 Pekanbaru Aisyah

2. SLTP SMPN 05 - 1982 Pekanbaru Ishak Baduaman

3. SLTA SMAN 1 - 1988 Pekanbaru Hasan Basri

4. D.I

5. D.II

6. D.III / AKADEMI

7. D.IV

8. S.1

9. S.2

10. S.3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

13. Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
LAMANYA TGL/
LULUS/SURAT
NO NAMA KURSUS / LATIHAN BLN/THN S/D TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
TGL/BLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
 GOL BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
RUANG TERHITUN GAJI YANG
NO PANGKAT
PENG- G MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL DIJADIKAN
GAJIAN TGL. DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mendikbu 07806/I09,/
1 Juru Muda I/b 1-03-1987 43.400 1-3-1987
d 87

Juru Muda Mendikbu I031/39/19

2 I/b 1-03-1988 43.400 1-10-1988
TK1 d 88

Pengatur 111-
3 II/a 1-10-1990 55.500 BAKN 1-10-1990
Muda 04/0391/90

Pegatur 13.04/0001
4 II/b 1-10-1993 129.000 BAKN 1-10-1993
Muda TK.1 /16/1993

5 Pengatur II/c 1-10-1997 234.000 BAKN 13-04/1997 1-10-1997

Pengatur 823.21/200
6 II/d 1-10-2001 790.800 Walikota 1-10-2001
Muda TK 1 1

Penata 823.21/200
7 III/a 1-10-2005 1.011.800 Walikota 1-10-2005
Muda 5

Penata 2.045.20 823.3/BKD

8 III/b 1-10-2009 Walikota 1-10-2009
Muda TK 1 0 /2009/05

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI SURAT KEPUTUSAN
JABATAN / GOL RUANG GAJI
NO DAN
PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI
 1 2 3 4 5 6 7 8

07806/I09,/
Juru Muda 1-03-1987 I/b 43.400 1-3-1987 1-3-1987
87

Juru Muda I031/39/198

1-03-1988 I/b 43.400 1-10-1988 1-10-1988
TK1 8

Pengatur 111-
1-10-1990 II/a 55.500 1-10-1990 1-10-1990
Muda 04/0391/90

Pegatur Muda 13.04/0001/

1-10-1993 II/b 129.000 1-10-1993 1-10-1993
TK.1 16/1993

Pengatur 1-10-1997 II/c 234.000 1-10-1997 13-04/1997 1-10-1997

Pengatur 823.21/200
1-10-2001 II/d 790.800 1-10-2001 1-10-2001
Muda TK 1 1

823.21/200
Penata Muda 1-10-2005 III/a 1.011.800 1-10-2005 1-10-2005
5

Penata Muda 823.3/BKD/

1-10-2009 III/b 2.045.200 1-10-2009 1-10-2009
TK 1 2009/05

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA NAMA NEGARA / INSTANSI

NO TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan Keluar Negeri
 NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

1 Achmad Safawi Sei, Apit 7-8-1972 7-3-1997 Swasta

2. A n a k

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

1 ARKAN Laki Pekanbaru 12-04-03 Pelajar

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Yahya Achmad - - Almahrum

2 Zainun - - Almahrum

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1
Serym - Swasta

2 Iros - IRT

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR / UMUR
 1 2 3 4 5 6

1 Sofyan Laki-Laki 16-4-1960

2 Suryati Perempuan 28-3-1959

3 Rosuna Perempuan 20-12-1957

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah Selesai Pendidikan atau Selama Menjadi Pegawai

KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA LENGKAP
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah.

………………………….., ……………………………..
Yang membuat,

( ………………………………….. )

Perhatian :
1. Harus ditulis dengan sendiri menggunakan huruf capital balok dan tinta hitam

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian
yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dapat diparaf

3. Kolom yang kosong diberi tanda.