LAMPIRAN B

NO. FAIL : ……………..

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘C’

1. Nama (Huruf Besar) : ………………………………………………………

2. No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………

3. Tarikh Lahir : ………………………………………………………

4. Jawatan & Gred : ………………………………………………………

5. Taraf Jawatan : (Tetap dan Berpencen / Kontrak)

6. Jenis Cuti Dipohon : (Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod)

7. Tempoh Cuti Dipohon : …….. hari (dari ……………hingga ……..……)

8. Kelas-kelas Mengajar Sekarang dan Mata Pelajaran Diajar (Jika Berkenaan):

* Sila lampirkan jadual (Jika ruang tidak mencukupi)
Tingkatan / Darjah Mata Pelajaran

i) …………………………. …………………………………………………..
ii) …………………………. …………………………………………………..
iii) …………………………. …………………………………………………..
iv) …………………………. …………………………………………………..

9. Sebab-sebab Bercuti : ………………………………………………………

10. Nyatakan dimanakah anda : ………………………………………………………

berada ketika bercuti

Tarikh : …………………………..
(Tandatangan Pemohon)

Catitan :
Pemohon hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan (mana yang berkenaan) :

1. Pemohon
2. Sekolah
3. Pejabat Pendidikan Daerah
4. Jabatan Pendidikan Negeri Selangor / Kementerian Pendidikan
 LAMPIRAN B

SOKONGAN DAN ULASAN OLEH KETUA SEKTOR / KPP / KETUA UNIT /

PENGETUA / GURU BESAR

Permohonan cuti berkenaan adalah disokong / tidak disokong

Ulasan : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Tarikh : ……………………………………….
(Tandatangan dan Cop)
Ketua Sektor / KPP / Ketua Unit /
Pengetua / Guru Besar

KELULUSAN DAN ULASAN OLEH KETUA JABATAN

Permohonan cuti berkenaan adalah diluluskan / tidak diluluskan. Sila catatkan

kelulusan ini di dalam Kenyataan Perkhidmatan dan Kenyataan Cuti Buku
Perkhidmatan Kerajaan (BPK) pegawai.

Ulasan : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Tarikh : ……………………………………….
(Tandatangan dan Cop)
Pengarah Pendidikan Negeri /
Ketua Jabatan / Ketua PPD