Lampiran 4.

Formulir Laporan Bulanan Kelas

Kelas : Nama Puskesmas Penanggung Jawab :

Nama Guru Kelas saat Sesi Minum TTD Bersama : Nama Siswa/siswi Penanggung Jawab (champion) :
Nama Sekolah/Madrasah : Bulan, Tahun :

BULAN: Total Jumlah % Jumlah Total Jumlah % Jumlah

Terima Terima Minum Konsumsi
No. Nama Siswi
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5 (TJT) (P TJT) (TJM) (P TJM)
T M A MLW T M A MLW T M A MLW T M A MLW T M A MLW
1 √ √ √ 3
2 √ √ 2
3 √ √ 2
4 √ √ √ 3
5 √ √ 2
6 √ √ 2
7 √ √ √ 3
8 √ √ 2
9 √ √
10 √ √ √
11 √ √
12 √ √
13 √ √ √
14 √ √
15 √ √
16 √ √ √
17 √ √
18 √ √

TOTAL

Mengetahui,
Kepala SMPN 2 Cawas PJ Kelas

Dra. Sri Sukamt Nama PJ Kelas

NIP. ……………………………….