Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Daftar obat yang Keparahan Reaksi Alergi
Tanggal
menimbulkan alergi
Berat Sedang Ringan Tidak Bentuk Reaksi Alergi
tahu

Tidak tahu ada alergi


Tidak ada alergi

Daftar Obat
( Obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal,dll )
No Obat-obatan Dosis Waktu Alasan/indikasi Dilanjutkan Dilanjutkan
pemberian obat pada saat pada saat
rawat inap? pulang
Ya Tidak Ya Tidak

Saat ini tidak mengonsumsi obat


Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal

Daftar Obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap


Tgl. : Jam :
Pasien/keluarga Nama: Tanda Tangan:
Petugas Nama : Tanda Tangan:

Tanda tangan pada saat pasien keluar rawat inap


Tgl. : Jam :
Pasien/keluarga Nama: Tanda Tangan:
Petugas Nama : Tanda Tangan: