FORMULIR REKAPAN BADUTA STUNTING

0-23 BULAN 24-59 BULAN 0-59 BULAN

Jumlah Baduta SANGAT Jumlah Baduta SANGAT Jumlah Baduta SANGAT
NO PUSKESMAS PENDEK PENDEK PENDEK
(D) PENDEK (D) PENDEK (D) PENDEK
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 2 3 4 5 6 7 8 9 =3+6 10=4+7 11=5+8

jumlah
LAMPIRAN 33
REKAPAN IBU HAMIL ANEMIA

JUMLAH IBU HAMIL IBU HAMIL YANG DIPERIKSA IBU HAMIL ANEMIA

No PUSKESMAS Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif

Jumlah Bulan Jumlah Bulan Jumlah Bulan
sampai bulan sampai bulan sampai bulan sampai bulan sampai bulan sampai bulan
Ini Ini Ini
lalu ini lalu ini lalu ini
1 2 3 4 5 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah
LAMPIRAN 32
FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T), TIDAK
NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT (2T) , (O), (B) DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM)

Jumlah Balita Jmlh Balita

(s) Jmlh Balita
ditimbang
Jumlah Balita ditimbang yang Jmlh Balita
Jumlah Balita yang Jumlah Balita yang tidak Jumlah Balita
Jumlah Balita ditimbang yang tidak datang ditimbang yang
mempunyai Buku ditimbang yang naik naik berat Bawah Garis
No PUSKESMAS Dari Posyandu Ditimbang (D) tidak naik berat bulan lalu tetapi baru datang
Proyeksi KIA/KMS (K) berat badannya (N) badannya dua Merah (BGM)
Melapor badannya (T) datang bulan ini bulan ini (B)
kali Berturut-
(O)
turut (2T)
L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH L P JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
LAMPIRAN 31
REKAPAN BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI WILAYAH KERJA KABUPATEN ……………………………

Bayi Baru Lahir Bayi BBLR

HIDUP MATI HIDUP
No PUSKESMAS Kumulatif sampai Kumulatif sampai Kumulatif sampai Kumulatif sampai Kumulatif sampai Kumulatif sampai
Jumlah Bulan Ini Jumlah Bulan Ini Jumlah Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah
 Bayi BBLR
MATI
mulatif sampai Kumulatif sampai Kumulatif sampai
Jumlah Bulan Ini
Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini
P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
19 20 12 13 14 15 16 17 18 19 20
LAMPIRAN 30
REKAPAN BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSU DINI (IMD)

Bayi Baru Lahir (HIDUP) Bayi dapat IMD

Kumulatif sampai Kumulatif sampai Kumulatif sampai Kumulatif sampai
No PUSKESMAS Jumlah Bulan Ini Jumlah Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Lalu Bulan Ini
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
LAMPIRAN 29
REKAPAN IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

Ibu Nifas Ibu Nifas dapat Vit A

No PUSKESMAS Kumulatif
Kumulatif Sampai Kumulatif Sampai Kumulatif Sampai
Jumlah Bulan ini Sampai Bulan Jumlah Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Ini
ini
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
LAMPIRAN 28

REKAPAN REMAJA PUTERI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)

Kumulatif Remaja
Remaja Puteri dapat Kumulatif Remaja Puteri dapat
Jumlah Sasaran Puteri dapat TTD
No PUSKESMAS TTD Bulan ini TTD sampai Bulan Ini
Remaja Putri sampai Bulan Lalu
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 (8)=(4+6) (9)=(8/3)x100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
LAMPIRAN 27
FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Balita Kurus Balita Kurus dapat Makanan Tambahan

Kumulatif Sampai Bulan Kumulatif Sampai Bulan Kumulatif Sampai Kumulatif Sampai Bulan
No PUSKESMAS Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Ini
Lalu ini Bulan Lalu Ini

L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
LAMPIRAN 24
FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Bumil KEK Bumil KEK Dapat Makanan Tambahan

No PUSKESMAS Kumulatif
Kumulatif Sampai Jumlah Kumulatif Sampai Kumulatif Sampai
Sampai Bulan Jumlah Bulan ini
Bulan Lalu Bulan ini Bulan Lalu Bulan ini
ini
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
LAMPIRAN 21
FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)

Kumulatif Ibu Hamil dapat TTD Kumulatif Ibu Hamil Dapat TTD
Jumlah Sasaran Ibu Hamil Dapat TTD Bulan Ini
No PUSKESMAS Sampai Bulan Lalu Sampai Bulan ini
Ibu Hamil
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
(1) (2) (4) (5) (6)=(5/4)x100 (7) (8)=(7/4)x100 (9) (10)=(9/4)x100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah
LAMPIRAN 18
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN

Jumlah
% Anak 6-59 Bulan
No PUSKESMAS Bayi 6-11 Bulan Anak 12-59 Bulan dapat Kapsul Vitamin Keterangan
Anak 6-59 Bulan dapat
Bayi 6-11 Bulan dapat Kapsul Anak 12-59 Bulan dapat kapsul Anak 6-59 Bulan A
Kapsul Vitamin A
Vitamin A Vitamin A
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 2 3 4 3 6 6 6 6 10
1
2
3
4
Jumlah
LAMPIRAN 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Konsumsi Garam Beriodium *)

NO PUSKESMAS Jumlah Rumah % Rumah Tangga

Jumlah Rumah Tangga
Tangga dengan dengan Garam
Diperiksa
Garam Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah

*)
LAMPIRAN 13
REGISTER REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN

BAYI 0-5 Bulan BAYI 5 BULAN

PUSKESM
NO Ö X A Ö X A Keterangan
AS
L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
LAMPIRAN 8
FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG

Baduta 0-23 Bulan Balita 24-59 Bulan Balita 0-59 Bulan 29 Hari
Jumlah Baduta 0-23 Bulan (S) Jumlah Yang Jumlah Balita 24-59 Bulan (S) Jumlah Yang Balita 0-59 Bulan 29 Hari (S) Jumlah Yang
PUSKES
NO Ditimbang Bulan Ini Ditimbang Bulan Ini Ditimbang Bulan Ini
MAS
Proyeksi Posyandu Melapor (D) Proyeksi Posyandu Melapor (D) Proyeksi Posyandu Melapor (D)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah
LAMPIRAN 5
FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Kasus Balita Gizi Buruk Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
Sampai Bulan Lalu
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan

Yang Masih Dirawat Sampai

Kasus Gizi Buruk Bulan Ini
Lalu

Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan
Yang Masih Dirawat
Membaik/Sembuh

Membaik/Sembuh
Yang dirawat samapai
Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan
Yang dirawat sampai

Akhir Bulan ini

Membaik /Sembuh

Membaik /Sembuh
Meninggal

Meninggal
No PUSKESMAS

% Dirawat
akhir bulan ini

akhir bulan ini

Jumlah

Jumlah
Meninggal

Meninggal
Jumlah

Jumlah
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)=(4+14) (20)=(5+15) (21)=(20/19)x100 (22)=(6+11+16) (23)=(7+12+17) (24)=(13+18)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH