Formulir Pendaftaran PPK Pilbup 2020
Formulir Pendaftaran PPK Pilbup 2020
……………......, ……………..2020
PENDAFTAR,
(……………………………)
SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SEMARANG TAHUN 2020
Materai
6000
(……………………………)
……………., ……………...2020
…………………………………...
1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
5. Unit Kerja : ..........................................................................
Hormat saya
........................................................
( ................................................)
NIP. .............................................
Catatan :
Untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang bersangkutan.
SURAT IJIN
Nomor : ....................................................
1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
5. Nama : ..........................................................................
6. NIP : ..........................................................................
7. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
8. Jabatan : ..........................................................................
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) ...................................
10. Pekerjaan : ..........................................................................
11. Alamat Tempat Tinggal :
................................................................................................................
Untuk menjadi Anggota PPK dalam Pemilihan Serentak Tahun 2020, dengan
ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon pada
Pemilihan.
Kepala
..............................................
Cap
( ............................................)
Keterangan :
1. Nama : ..................................................................
2. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ............................................ /............ tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................
5. Alamat : ..................................................................
..................................................................
6. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)
b. nama istri/ suami ...........................
c. jumlah anak ...... orang
7. Pekerjaan : ..................................................................
Pengalaman Pekerjaan
9. : a. ........................................................
a. Khusus Kepemiluan
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................
b. Non Kepemiluan : a. ........................................................
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................
Karya Tulis/Publikasi a.
10. : a. ........................................................
a. Khusus Kepemiluan
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................
b. Non Kepemiluan : a. ........................................................
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................
11. Pengalaman Organisai
( .....................................................)