SURAT PERNYATAAN

PRASARANA, SARANA & UTILITI PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Andri Maeza Putra

Tempat/Tgl Lahir : Pujud, 31 Mei 1987
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No. KTP : 1401153105870002
Alamat : Perum Rajawali Sakti RT.001 RW.009
Kel. Simpang Baru Kec. Tampan Kota Pekanbaru Prov. Riau

Selaku calon debitur.

2. Nama : Norvi Aprila
Tempat/Tgl Lahir : Pekanbaru, 16 April 1986
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No. KTP : 1471085604860045
Alamat : Perum Rajawali Sakti RT.001 RW.009
Kel. Simpang Baru Kec. Tampan Kota Pekanbaru Prov. Riau
Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum
memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun*) dari pengembang/developer PT. Bintang Wiratama Wisesa.
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan
Rumah Sejahtera Susun*) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU)
dengan rincian sebagai berikut:
2.1 Telah ada keterangan ketersedian PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukti
pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya;
2.2 Telah tersedia sumber air yang berfungsi;
2.3 Badan jalan telah dilakukan pengerasan.
2.4 Saluran/drainase lingkungan telah selesai dan berfungsi.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban
pembayaran angsusan KPR Sejahtera Tapak/Susun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya paksaan dari pihak manapun.
Siak Sri Indrapura, Januari 2020
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( Suami/Istri Pemohon ) ( Andri Maeza Putra )

 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Andri Maeza Putra

Tempat/tgl lahir : Pujud, 31 Mei 1987
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No. KTP : 1401153105870002
Alamat : Perumahan Rajawali Sakti RT 001 RW 009
Kel. Simpang Baru Kec. Tampan Kota Pekanbaru Prov. Riau

Selaku pemohon,

Nama : Norvi Aprila

Tempat/tgl lahir : Pekanbaru, 16 April 1986
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No. KTP : 1471085604860045
Alamat : Perumahan Rajawali Sakti RT 001 RW 009
Kel. Simpang Baru Kec. Tampan Kota Pekanbaru Prov. Riau

Selaku Suami / Istri *) Pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (Pemohon) memiliki gaji/ upah pokok penghasilan bersih/upah rata-rata perbulan
sebesar Rp.
2. Saya dan (Suami/Istri) sampai saat ini belum memiliki rumah.
3. Saya dan (Suami/Istri) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
4. Saya (Pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/Susun dengan harga Rp. 123.500.000,
dari pengembang PT. Bumi Wiratama Wisesa.
5. Saya dan (Suami/Istri) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/Susun sebagai tempat
tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah
terima rumah.
6. Saya dan (Suami/Istri) tidak akan menyewakan/mengontrakan, memperjual-belikan atau
memindah tangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali;
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak.
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun.
c. Pindah tempat tinggal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atau
 d. Meninggal dunia atau pewarisan
e. Untuk kepengtingan bank pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan
bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada bank pelaksana untuk
memperoleh Fasilitas Likuditas pembiayaan perumahan adalah benar, dan dapat di
pertanggung jawabkan keabsahanya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, maka
saya bersedia mengembalikan kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang
telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Siak Sri Indrapura, Januari 2020

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan

( Suami/Istri Pemohon ) (Andri Maeza Putra)

Keterangan :
*) Pilih salah satu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Andri Maeza Putra
Tempat/tgl lahir : Pujud, 31 Mei 1987
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No. KTP : 1401153105870002
Alamat : Perum Rajawali Sakti RT.001 RW.009
Kel. Simpang Baru Kec. Tampan Kota Pekanbaru Prov. Riau

Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (Pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana
dimaksud didalam Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
No.20/PRT/M/2014 dan No.21/PRT/M/2014 tanggal 10 Desember 2014.
2. Saya (Pemohon) menyatakan bahwa :
- Berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR
Sejahtera.
- Tidak memiliki rumah.
- Menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera lapak atau satuan rumah
sejahtera susun sebagai tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu)
tahun setelah serah terima rumah.
- Tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak
atau satuan rumah sejahtera susun dengan bentuk perbuatan hokum apapun, kecuali
sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
RI No.20/PRT/M/2014 dan No.21/PRT/M/2014 tanggal 10 Desember 2014.
- Tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada BANK RIAU KEPRI untuk
memperoleh fasilitas likuidasi pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan keabsahannya.
4. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan atau tidak saya penuhi, saya
bersedia dan memberikan kuasa kepada BANK RIAU KEPRI untuk menghentikan fasilitas
KPR Sejahtera FLPP dan atau merubah menjadi KPR Non Subsidi, setelah BANK RIAU
KEPRI menerima surat permintaan penghentian KPR Sejahtera dari pihak yang
berwenang.
 5. Saya (Pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya
pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Siak Sri Indrapura, Januari 2020

Menyetujui Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( Suami/Istri Pemohon ) ( Andri Maeza Putra )

Mengetahui,
PT. Bank Riau Kepri
Kantor Cabang Siak

( )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andri Maeza Putra
Tempat/tgl lahir : Pujud, 31 Mei 1987
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No. KTP : 1401153105870002
Alamat : Perum Rajawali Sakti RT.001 RW.009
Kel. Simpang Baru Kec. Tampan Kota Pekanbaru Prov. Riau

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas
Likuidasi Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Siak Sri Indrapura, Januari 2020

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala Desa/Lurah

( Andri Maeza Putra )

( )
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andri Maeza Putra
Tempat/tgl lahir : Pujud, 31 Mei 1987
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No. KTP : 1401153105870002
Alamat : Perum Rajawali Sakti RT.001 RW.009
Kel. Simpang Baru Kec. Tampan Kota Pekanbaru Prov. Riau

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar
Rp. 3.800.000,- (Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) perbulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas
Likuidasi Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Siak Sri Indrapura, Januari 2020

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala Desa/Lurah

( Andri Maeza Putra )

( )
 Siak Sri Indrapura, Januari 2020
Kepada Yth :
Bapak Pimpinan PT. Bank Riau Kepri
Cabang Siak

di-

Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,

Sebelumnya saya mendo’akan semoga Bapak senantiasa berada dalam keadaan sehat wal’afiat dan
selalu dalam lindungan Allah SWT.

Dalam kesempatan ini saya ingin menyampaikan bahwa pada saat ini saya memiliki agunan berupa
sebidang tanah untuk pertanian diatasnya terdapat bangunan yang berlokasi didaerah Kampung
Langkai Kec. Siak Kab. Siak berdiri, oleh karena itu saya mengajukan kredit KPR untuk pembelian
rumah tempat tinggal type 36 berhubung saat ini saya belum memiliki rumah tempat tinggal saya
mengajukan permohonan kredit kepada Bapak sebesar Rp. 123.500.000,- selama 180 bulan saya
berkomitmen akan menjaga kelancaran pembayaran kredit tersebut sampai lunas.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harap semoga Bapak berkenan mengabulkannya.
Atas bantuan Bapak, sebelumnya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

ANDRI MAEZA PUTRA

 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Andri Maeza Putra

Tempat/tgl lahir : Pujud, 31 Mei 1987
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No. KTP/Passport : 1401153105870002
Alamat : Perum Rajawali Sakti RT.001 RW.009
Kel. Simpang Baru Kec. Tampan Kota Pekanbaru Prov. Riau

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Rp. 8.300.000,- ( Delapan Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah ) dan masih memiliki kekurangan bayar uang
muka sebesar Rp. 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada
Nama Pengembang : PT. Bintang Wiratama Wisesa
Alamat Rumah Yang Dibeli : Jl. Fery Belantik Dusun III Kp. Langkai Kec. Siak Kab. Siak Prov. Riau
Harga Jual Rumah : Rp. 130.000.000,-
Besaran Uang Muka : Rp. 6.500.000,-
Bank Pelaksana : Bank Riau Kepri Cabang Siak

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Siak Sri Indrapura, Januari 2020

Pemohon,

Materai 6000

( Andri Maeza Putra )

Menyetujui,
PT. Bintang Wiratama Wisesa

( Rismawati )
Direktur
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA ( SBUM )
Kepada Yth,
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110
Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka ( SBUM )
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Andri Maeza Putra
Tempat/tgl lahir : Pujud, 31 Mei 1987
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No. KTP/Passport : 1401153105870002
Alamat : Perum Rajawali Sakti RT.001 RW.009
Kel. Simpang Baru Kec. Tampan Kota Pekanbaru Prov. Riau

Mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan
keterangan sebagai berikut :
Nama Pengembang : PT. Bintang Wiratama Wisesa
Alamat Rumah Yang Dibeli : Jl. Fery Belantik Dusun III Kp. Langkai Kec. Siak Kab. Siak Prov. Riau
Harga Jual Rumah : Rp. 130.000.000,-
Besaran Uang Muka : Rp. 6.500.000,-
Bank Pelaksana : Bank Riau Kepri Cabang Siak
Sebagai pertimbangan, Bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan
bayar uang muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh PT. Bintang Wiratama Wisesa.
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan
Pemerintah yang mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila kemudian hari saya tidak
dapat menjalankan ketentuan Pemerintah tersebut diatas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut
semua kemudahan dan subsidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia
mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya terima tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Siak Sri Indrapura, Januari 2020

Pemohon,

( Andri Maeza Putra )