KOP KELURAHAN/DESA

SURAT KESEDIAAN

JUDUL :

LOKASI : Desa ..................

Kecamatan ........
Kabupaten .........
Propinsi .............

PERGURUAN TINGGI : (* Universitas/Institut/Sekolah Tinggi)

PELAKSANA : 1. (Ketua)
2. (Anggota 1)
3. (Anggota 2)

PESERTA : ......... Mahasiswa

PELAKSANAAN : ......... s.d ........... Tahun .......

KETERANGAN : Bersedia menerima tim KKN-PPM dari (*Universitas/Institut/Sekolah Tinggi)

Untuk melaksanakan KKN-PPM di Desa ............... Kec. ......... Kab. .......
Selama .......... bulan, dari ....... s.d ..........

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tempat, tanggal, bulan,2013

Camat Lurah/Kepala Desa

Ttd dan Stempel Materai 6000, ttd dan Stempel

(Nama Terang) (Nama Terang)

NIP. NIP.