PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin

No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P

3 4 5 6 7 8 9
1471100901140015 1471105107900082 JULIANA PRATIWI 1 PEKANBARU 11/07/1990 2
1471100901140015 1471102307870063 RIYAN BASTIAN 2 PADANG 23/07/1987 1
1471100901140015 1471100806130007 AJI ADELIO BASTIAN 4 PEKANBARU 08/06/2013 1
 Status Kawin

Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I
Kecamatan
2=K, 1=B, 3=C

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2 JL.WATES NO. 46 002 024 28557 0670 RAMBAH C0810 PASIR PENGARAIAN 0002297635661
2 JL.RIAU NO 120 001 001 28557 0671 RAMBAH C0810 PASIR PENGARAIAN 0069U017
1 JL.RIAU NO 120 001 001 28557 0672 RAMBAH C0810 PASIR PENGARAIAN 0002439313975
 Status

Kode Faskes Dokter

Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email NPP Jabatan
Gigi 1=Tetap, 2=Kontrak,
3=Paruh waktu

20 21 22 23 24 24 25 26
KLINIK HARAPAN MEDIKA 082392148723 contoh@gmail.com001 SUPIR 1
KLINIK HARAPAN MEDIKA 082392148723 contoh@gmail.com001 SUPIR 1
KLINIK HARAPAN MEDIKA 082392148723 contoh@gmail.com001 SUPIR 1
 Kewarga
Kelas Rawat
Negaraan Asuransi Lainnya
Gapok + Tunjangan Tetap/ Gaji No
1=Kelas I, TMT Kerja No. NPWP
Pensiunan Nama Passport
2=Kelas II, 1=WNI, 2=WNA No. Polis
Asuransi
3=Kelas III

27 28 29 30 31 32 33 34
2 01/05/2019 2,762,853 1
2 01/05/2019 2,762,853 1
2 01/05/2019 2,762,853 1