Kepada Yth :

Bagian Akuntansi RSU Lasmi Kartika

Di Tanah Tinggi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Rizal Sangadji, Sp.OG

NPWP : 77.477.078.8-942.000
Pekerjaan : Dokter Spesialis Obgyn
Alamat : Jl. Saleh Effendi D/A Dinas Kesehatan Kota Ternate, Kel. Stadion,
Kec. Ternate Tegah, Kotamadya Ternate / Komp. Johor Indah Permai
Blok 3 No. 2 LK IX Medan Desa Gedung Johor, Kec. Medan Johor,
Kota Medan
Bertindak Selaku X Wajib Pajak

Wakil Kuasa

Setelah menerima penjelasan mengenai PPh 21 yang diberikan secara lisan dan tulisan oleh
RSU Lasmi Kartika maka saya memohon kepada RSU Lasmi Kartika agar kiranya melaporkan
penghasilan saya setiap bulannya kepada pihak Direktorat Jenderal Pajak sebesar ……. %
( ………………………………….. ) dari nilai total penghasilan honor yang sebenarnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya.

Tanah Tinggi, 15 Mei 2019

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa*

meterai 6000

dr. Muhammad Rizal Sangadji, Sp.OG

Kepada Yth :
Bagian Akuntansi RSU Lasmi Kartika
Di Tanah Tinggi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hendry Simanjuntak, Sp.OG

NPWP : 70.617.894.4-212.000
Pekerjaan : Dokter Spesialis Obgyn
Alamat : Jl. LEPPN No.- RT. 023 RW. - Kel. Suka Jadi Kec. Dumai Timur
Kota Dumai Riau
Bertindak Selaku X Wajib Pajak

Wakil Kuasa

Setelah menerima penjelasan mengenai PPh 21 yang diberikan secara lisan dan tulisan oleh
RSU Lasmi Kartika maka saya memohon kepada RSU Lasmi Kartika agar kiranya melaporkan
penghasilan saya setiap bulannya kepada pihak Direktorat Jenderal Pajak sebesar ……. %
( ………………………………….. ) dari nilai total penghasilan honor yang sebenarnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya.

Tanah Tinggi, 15 Mei 2019

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa*

meterai 6000

dr. Hendry Simanjuntak, Sp.OG

Kepada Yth :
Bagian Akuntansi RSU Lasmi Kartika
Di Tanah Tinggi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M. Fahmi Hidayat, Sp.PD

NPWP : 09.892.360.0-121.000
Pekerjaan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Alamat : Jl. Suka Makmur No. 7 RT. - RW. – Suka Maju Medan Johor
Kota Medan
Bertindak Selaku X Wajib Pajak

Wakil Kuasa

Setelah menerima penjelasan mengenai PPh 21 yang diberikan secara lisan dan tulisan oleh
RSU Lasmi Kartika maka saya memohon kepada RSU Lasmi Kartika agar kiranya melaporkan
penghasilan saya setiap bulannya kepada pihak Direktorat Jenderal Pajak sebesar ……. %
( ………………………………….. ) dari nilai total penghasilan honor yang sebenarnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya.

Tanah Tinggi, 15 Mei 2019

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa*

meterai 6000

dr. M. Fahmi Hidayat, Sp.PD

Kepada Yth :
Bagian Akuntansi RSU Lasmi Kartika
Di Tanah Tinggi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dody Firmanda, Sp.An

NPWP : 66.401.846.2-122.000

Pekerjaan : Dokter Spesialis Anestesiologi

Alamat : Jl. Menteng VII - Komp Citra Menteng No. B10 - Desa Medan

Tenggara - Kec. Medan Denai - Kota Medan

Bertindak Selaku X Wajib Pajak

Wakil Kuasa

Setelah menerima penjelasan mengenai PPh 21 yang diberikan secara lisan dan tulisan oleh
RSU Lasmi Kartika maka saya memohon kepada RSU Lasmi Kartika agar kiranya melaporkan
penghasilan saya setiap bulannya kepada pihak Direktorat Jenderal Pajak sebesar ……. %
( ………………………………….. ) dari nilai total penghasilan honor yang sebenarnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya.

Tanah Tinggi, 15 Mei 2019

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa*

meterai 6000

dr. Dody Firmanda, Sp.An