No.

Rekam Medis :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jl. Raya Siliwangi No. 1A Pamulang, Tangerang Selatan 15416 Umur : Th Bl
Telp. 021-74704999; 021-74709079; Fax. 021-74709073 Ruang / Klinik :

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN: TRANSFUSI DARAH
Tanggal Pemberian Informasi : Jam :
Dokter Penanggungjawab Pasien :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Nama Hubungan dengan pasien
Pemberi Persetujuan*
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran Darah penuh (Whole Blood)
Packed Red Cell (PRC)
Thrombocyte Concentrate (TC)
Fresh Frozen Plasma (FFP)
Cryorecipitate
Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Sebanyak .... Cc
4 Indikasi Tindakan Anemia

5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada

darah vena 5 ml
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit
Transfusi Darah / PMI
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur
transfusi darah
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan medis dari Pasien tersebut.
6 Tujuan
7 Risiko dan Komplikasi 1. Komplikasi menurut kekebalan tubuh
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi
transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi
a. Komplikasi segera
b. Komplikasi tertunda
8 Prognosis
9 Alternatif
Pembiayaan penggantian pengelolaan darah ditanggung oleh
pasien dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi
10 Lain-lain yang sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak
dipakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien
 Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa dokter ..................................................... telah
menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ............................................ telah
menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan telah memahaminya
* Lingkari yang sesuai
** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
 L/P*

Hr

gan pasien

Tanda (√)
 Tanda tangan

Tanda tangan

keluarga terdekat