PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL

DIISI OLEH DOKTER

NAMA LENGKAP PASIEN :_________________________________ NO. RM :_____________________

NO JENIS INFORMASI

1. DIAGNOSIS :

2. DASAR DIAGNOSIS :

3. TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN :

4. PROGNOSIS :

PEMBERI INFORMASI : ________________________________________ TANDA TANGAN :

______________________________

KELUARGA / PENERIMA INFORMASI :_________________________ TANDA TANGAN :

____________________________