60

Lampiran 4

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN PONOROGO

KAMPUS VI POLTEKKES KEMENKES MALANG
Jl. Dr. CiptoMangunkusumo No.82 A Telp (0352) 461792
PONOROGO

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. DATA UMUM
Identitas Klien
1. Nama inisial klien :
2. Umur :
3. Agama :
4. Alamat :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Status :
8. Tanggal pengkajian/jam :
9. NomorRekamMedis :
10. Diagnosa :
11. Tanggal MRS :
A. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum :
1) Alasan MRS/Keluhan utama :
2) Vital sign:
a) Tekanan darah :
b) Nadi :
c) Suhu :
d) Respirasi :

3) GCS
E: M: V:
4) Pupil :

5) Refek cahaya :

6) Ukuran pupil :

7) Gangguan motorik :

8) Gangguan sensorik :

9) Reflekfisiologis :
 61

10) Reflek patologis :

11) Gangguan neurologislainnya :

b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit masa lalu :

d. Riwayat penyakit keluarga :

e. Riwayat pengobatan :

f. Kemampuanmengontrolkesehatan :

g. Faktorsosialekonomi :

h. Pengobatansekarang :

i. Genogram

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) :
BB :
TB :
IMT :
b. B (Biochemical) :
 62

c. C (Clinical) :

d. D (Diet) :

e. E ( Energy ) :

f. F (Faktor) :

g. Pola asupan cairan :

h. Cairan masuk :

i. Cairan keluar :

j. Penilaian Status Cairan (balance cairan) :

k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Masalah keperawatan :
: ..............................................

3. ELIMINATION AND CHANGE

a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine :
a) Frekuensi :
b) Jumlah :
c) Dower katheter :
2) Riwayat kelainan kandung kemih :

3) Pola urine :

4) Distensi kandung kemih / retensi urine :

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi :
 63

2) Konstipasi, pemeriksaan fisik dan faktor penyebab konstipasi :

c. Sistem Integument
1) Kulit
a) Warna kulit :
b) Turgor :
c) Edema :
d) Lesi :
Masalah keperawatan :
:……………………..
4. ACTIVITY / REST
a. Istirahat / tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
4)

b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olahraga :
3) ADL
a) Toileting :

b) Kebersihan :

c) Berpakaian :

4) Bantuan ADL :

5) Kekuatan otot :

6) ROM :

7) Pemeriksaan ekstremitas (atas dan bawah) :

8) Resiko untuk cidera :

c. Cardio respons
1) Capilarryrefill :
2) Clubbingfinger :
3) Akral :
4) Edema :
5) Iramajantung :
6) Nyeri dada :
7) Bunyi jantung :
8) Palpitasi :
 64

9) Perdarahan :
10)Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :
2) Kemampuan bernafas :
3) Pemeriksaan paru-paru:
1. Inspeksi
Bentuk dada :
Tipe pernafasan :
Irama / polanafas :
Pernafasan cuping hidung :
Nyeri saat bernafas :
Ekspansi dada :
Retraksi dada :
Sesak nafas :
Batuk :
Sputum :
Konsistensi :
Warna :
Penggunaan alat bantu nafas:
Saturasi oksigen (SpO2) : -
2. Palpasi :
3. Perkusi :
4. Auskultasi :
Masalah keperawatan :
:..................................
5. PERCEPTION / COGNITION
a. Orientasi/ kognisi
1) Tingkat pendidikan :

2) Tingkat pengetahuan :

3) Orientasi :
b. Sensasi / persepsi
1) Riwayat penyakit jantung :

2) Sakit kepala :

3) Pengindraan :

Communication
1) Bahasa yang digunakan :

2) Kesulitan berkomunikasi :
 65

Masalah keperawatan :
:..................................................
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept / self-esteem
1) Perasaancemas / takut :

2) Perasaan putus asa/kehilangan :

3) Keinginan untuk menciderai :

4) Adanya luka/cacat :

5) Harga diri :

6) Gambaran diri :

Masalah keperawatan :
:.......................................
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik / peran :
4) Interaksi dengan orang lain :
Masalah keperawatan :
:............................................
8. SEXUALITY
a. Identitasseksual
1) Masalah / disfungsi seksual :
Masalah keperawatan :
:.........................................
9. COPING / STRESS TOLERANCE
a. Coping respons
1) Rasa sedih/takut/cemas/putusasa/trauma:

2) Kemampuan untuk mengatasi (koping) :

3) Perilaku yang menampakkan cemas :

Masalah keperawatan :
:............................................
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :
 66

Masalah keperawatan :
:.........................................
11. SAFETY / PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimmune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
Masalah keperawatan :
:.........................................
12. COMFORT
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri):

2) Quality (bagaimana kualitasnya) :

3) Regio (dimana letaknya) :

4) Scala (berapa skalanya) :

5) Time (waktu) :

b. Rasa tidak nyaman lainnya :

c. Gejala yang menyertai :

Masalah keperawatan :
:...........................................
13. GROWTH / DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan:
Masalah keperawatan :
:…………………………
 67

DATA LABORATORIUM
Tanggal :
Jenis Hasil
Harga normal Satuan Kesimpulan
pemeriksaan pemeriksaan
 68

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Nama :
No.RM :
Tanggal Nama obat Cara pemberian Dosis
 69

Pemeriksaan USG/ RADIOLOGI/ CT SCAN

PEMERIKSAAN ECG
 70

ANALISA DATA

Nama :
No.RM :
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah

1.

2.
 71

DAFTAR DIAGNOSA

Nama : No.RM :

No.
Diagnosa
Tanggal DiagnosaKeperawatan TanggalTeratasi Paraf
 72

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : No.RM :
Hari/ Diagnosa NOC NIC
tanggal keperawatan
 73

IMPLEMENTASI

Nama : No.RM :
Hari/
No. DX. Jam Implementasi Tandatangan
tanggal
 74

EVALUASI

Nama : No.RM :
Hari/ Evaluasi
No. DX. Jam Tandatangan
Tanggal (SOAP)
 75

Lampiran 5
76
77