Anda di halaman 1dari 3

SURVEY KEPUASAN PASIEN

Tidak Kurang Baik Sangat


No URAIAN PERNYATAAN Baik Baik Baik
(1) (2) (3) (4)
1 Kemudahan prosedur pelayanan
2 Persyaratan teknis dan administrasinya sesuai
dengan jenis pelayanan
3 Waktu dalam memberikan pelayanan
4 Keterjangkauan tarif pelayanan yang sudah
ditetapkan
5 Pelayanan sesuai dengan yang sudah ditetapkan
6 Keterampilan petugas pelayanan
7 Kesopanan dan keramahan petugas pelayanan
8 Kesanggupan dan kewajiban petugas terhadap
pelayanan.
9 Penanganan terhadap pengaduan, saran, dan
masukan dari masyarakat
Total Skor

Saran dan keluhan yang Bapk/Ibu sampaikan:


kuisioner

1. Apakah saudara merasa alur pelayanan mudah dipahami?


a. Sangat tidak mudah
b. Tidak mudah
c. Cukup mudah
d. Mudah
e. Sangat mudah

2. Menurut Saudara, Apakah persyaratan administrasi sesuai dengan jenis pelayanan?


a. Sangat tidak sesuai
b. Tidak sesuai
c. Cukup sesuai
d. Sesuai
e. Sangat sesuai

3. Menurut Saudara, Apakah waktu dalam memberikan pelayanan ke masyarakat sudah


sesuai?
a. Sangat tidak sesuai
b. Tidak sesuai
c. Cukup sesuai
d. Sesuai
e. Sangat sesuai

4. Apakah menurut Saudara tarif pelayanan sudah terjangkau?


a. Sangat tidak terjangkau
b. Tidak terjangkau
c. Cukup terjangkau
d. Terjangkau
e. Sangat terjangkau

5. Apakah petugas pelayanan sudah berkompeten dilihat dari pengetahuan,


keterampilannya, keahlian, dan pengalaman?
a. Sangat tidak berkompeten
b. Tidak berkompeten
c. Cukup berkompeten
d. Berkompeten
e. Sangat berkompeten
6. Pelayanan yang kami berikan, menurut Saudara kesopanan dan keramahan petugas
a. Sangat tidak ramah
b. Tidak ramah
c. Cukup ramah
d. Ramah
e. Sangat tidak ramah

7. Bagaimana kenyamanan pelayanan di unit-unit pelayanan, menurut saudara:


a. Sangat tidak nyaman
b. Tidak nyaman
c. Cukup Nyaman
d. Nyaman
e. Sangat nyaman

8. Kesanggupan dan kewajiban petugas terhadap pelayanan:


a. Sangat tidak bagus
b. Tidak bagus
c. Cukup bagus
d. Bagus
e. Sangat bagus

9. Bagaimanan pengananan terhadap pengaduan, saran, masukan :


a. Sangat tidak tanggap
b. Tidak tanggap
c. Tanggap
d. Cukup tanggap
e. Sangat tanggap

10. Ketepatan waktu (buka tutup)loket dan unit pelayanan:


a. Sangat tidak tepat waktu
b. Tidak tepat waktu
c. Cukup tepat waktu
d. Tepat waktu
e. Sangat tepat waktu