PENGESAHAN USULAN PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : Gerakan Penanggulangan

Scabies
2. Bidang Kegiatan : PKMM – Kesehatan
3. Ketua Pelaksanaan Kegiatan
a. Nama Lengkap : Ragil Triani Yunitra
b. NIM : 20180010042
c. Program Studi : Teknik Sipil
d. Perguruan Tinggi : Universitas Nusaputra
e. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Kp. Neglasari RT 02 RW 05
Desa. Tanjung,
Kec.Jampangkulon,Kab.
Sukabumi
f. Alamat email : ragil.triani_ts18@nusaputra.ac.id
4. Anggota Pelaksanaan Kegiatan/Penulis : 4 orang
5. Dosen Pembimbing
6. Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar : PAIKUN, S.T, M.T.
b. NIDN : 0402037401
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Perum Gunung Jaya Blok Cempaka,
Kadudampit, 085624679888

7. Biaya Kegiatan Total

a. Dikti : Rp. 10.000.000.-
b. Sumber lain (sebutkan…) : Rp. 0.00; Sumber lain;
8. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 bulan

Menyetujui
Ketua Prodi Teknik Sipil Ketua Pelaksana Kegiatan,

( Paikun, S.T, M.T.) (Ragil Triani Yunitra)

NIP/NIK. 0402037401 NIM. 15161044

Wakil Rektor III

Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping,

(Muhamad Muslih, S.T, M.Kom) ( Paikun, S.T, M.T.)

NIDN. 0429038601 NIP/NIK. 0402037401
 Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ragil Triani Yunitra
NIM : 20180010042
Program Studi : Teknik Sipil

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Pengabdian Kepada

Masyarakat saya dengan judul Gerakan mnanggulangi Scabies yang diusulkan
untuk tahun anggaran 2020 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Sukabumi, 13 Desember 2019

Mengetahui,
Wakil Rektor III Yang menyatakan
Bidang Kemahasiswaan

(Muhamad Muslih, S.T, M.Kom) (Ragil Triani Yunitra)

NIDN. 0429038601 NIM. 20180010042
 PENGESAHAN USULAN PKM KEWIRAUSAHAAN
1. Judul Kegiatan
MENJADI
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksanaan Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Program Studi
d. Perguruan Tinggi
e. Alamat Rumah dan No. Telp/HP
f. Alamat email
9. Anggota Pelaksanaan Kegiatan/Penulis : 2 orang
10. Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP
11. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
b. Sumber lain (sebutkan…)
12. Jangka Waktu Pelaksanaan
Menyetujui
Ketua Prodi Teknik Sipil
( Paikun, S.T, M.T.)
NIP/NIK. 0402037401
Wakil Rektor III
Bidang Kemahasiswaan
(Muhamad Muslih, S.T, M.Kom)
NIDN. 0429038601
: “KOJIMA” (Kopi Biji Kurma),
PEMANFATAN BIJI KURMA
KOPI SEHAT
: PKK – Teknologi dan Rekayasa
: Siti Winda Ningsih
: 20180010056
: Teknik Sipil
: Universitas Nusaputra
: Kp. Saluyu RT 05 RW 07
Desa. Situ Mekar,
Kec. Lembur Situ,
Kota. Sukabumi
: siti.winda_ts18@nusaputra.ac.id
: PAIKUN, S.T, M.T.
: 0402037401
: Perum Gunung Jaya Blok Cempaka,
Kadudampit, 085624679888
: Rp. 10.250.000.-
: Rp. 0.00; Sumber lain;
: 2 bulan
Ketua Pelaksana Kegiatan,
(Siti Winda Ningsih)
NIM. 20180010056
Dosen Pendamping,
( Paikun, S.T, M.T.)
NIP/NIK. 0402037401
 Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : M. Fiqri Firdaus
NIM : 17181046
Program Studi : Teknik Sipil

Dengan ini menyatakan bahwa proposal Program Kreatif Mahasiswa

Kewirausahaan dengan judul: “BULAJER (Budidaya Ulat Jerman ) Untuk
Pakan Sehat Burung Kicau”. Yang diusulkan untuk tahun anggaran2020 bersifat
original dan belum dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan
ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Sukabumi, 13 Desember 2019

Mengetahui,
Wakil Rektor III Yang menyatakan
Bidang Kemahasiswaan

(Muhamad Muslih, S.T, M.Kom) (Siti Winda Ningsih)

NIDN. 0429038601 NIM. 20180010056
PENGESAHAN USULAN PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : “BULAJAJER” (Budidaya Ulat

Jerman),
untuk pakan burung kicau
2. Bidang Kegiatan : PKMK– Pertanian
3. Ketua Pelaksanaan Kegiatan
a. Nama Lengkap : Dede Muhamad Nurdin Jaya
b. NIM : 17181018
c. Program Studi : Teknik Sipil
d. Perguruan Tinggi : Universitas Nusaputra
e. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Kp. Darmaga RT 01 RW 10
Desa. Nagrak Utara,
Kec. Nagrak Kab. Sukabumi
f. Alamat email : dedemuhamad0910@gmail.com
4. Anggota Pelaksanaan Kegiatan/Penulis: 4 orang
5. Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar : PAIKUN, S.T, M.T.
b. NIDN : 0402037401
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Perum Gunung Jaya Blok Cempaka,
Kadudampit, 085624679888

6. Biaya Kegiatan Total

a. Dikti : Rp. 12.460.000.-
b. Sumber lain (sebutkan…) : Rp. 0.00; Sumber lain;
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 bulan

Menyetujui
Ketua Prodi Teknik Sipil Ketua Pelaksana Kegiatan,

( Paikun, S.T, M.T.) (Dede Muhamad Nurdin Jaya)

NIP/NIK. 0402037401 NIM. 17181018

Wakil Rektor III

Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping,

(Muhamad Muslih, S.T, M.Kom) ( Paikun, S.T, M.T.)

NIDN. 0429038601 NIP/NIK. 0402037401
 Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dede Muhamad Nurdin Jaya
NIM : 17181018
Program Studi : Teknik Sipil

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya. Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Kewirausahaan dengan
judul: “KOJIMA” (Kopi Biji Kurma), PEMANFATAN BIJI KURMA MENJADI
KOPI yang diusulkan untuk tahun anggaran 2020 bersifat original dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan
ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Sukabumi, 13 Desember 2019

Mengetahui,
Wakil Rektor III Yang menyatakan
Bidang Kemahasiswaan

(Muhamad Muslih, S.T, M.Kom) (Dede Muhamad Nurdin Jaya)

NIDN. 0429038601 NIM. 17181018
 PENGESAHAN USULAN PKM KEWIRAUSAHAAN

4. Judul Kegiatan : TIDUR DENGAN LIMBAH

PARALON
(Pemanfaatan Limbah Paralon
Sebagai
Bahan Pembuat Lampu Tidur)
5. Bidang Kegiatan : PKMK-Teknologi dan Rekayasa
6. Ketua Pelaksanaan Kegiatan
g. Nama Lengkap : Syabnan Rusydi
h. NIM : 17181073
i. Program Studi : Teknik Sipil
j. Perguruan Tinggi : Universitas Nusaputra
k. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Jl. Bojonggaling Kp. Ranji
Cigarung RT 03 RW 09 Desa Kebonpedes Kec. Kebonpedes Sukabumi,
Jawa Barat.
l. Alamat email : syabnanr@gmail.com
13. Anggota Pelaksanaan Kegiatan/Penulis : 3 orang
14. Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar : PAIKUN, S.T, M.T.
b. NIDN : 0402037401
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Perum Gunung Jaya Blok
Cempaka
Kadudampit, 085624679888
15. Biaya Kegiatan Total
c. Dikti : Rp. 6.163.000,-
d. Sumber lain (sebutkan…) : Rp. 0.00; Sumber lain;
16. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 bulan

Menyetujui
Ketua Prodi Teknik Sipil Ketua Pelaksana Kegiatan,

( Paikun, S.T, M.T.) (Syabnan Rusydi)

NIP/NIK. 0402037401 NIM. 17181073

Wakil Rektor III

Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping,

(Muhamad Muslih, S.T, M.Kom) ( Paikun, S.T, M.T.)

 NIDN. 0429038601 NIP/NIK. 0402037401

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Syabnan Rusydi
NIM : 17181036
Program Studi : Teknik Sipil

Dengan ini menyatakan bahwa proposal Program Kreatif Mahasiswa

Kewirausahaan dengan judul : “Tidur dengan Limbah Paralon (Pemanfaatan
Limbah Paralon Sebagai Bahan Pembuat Lampu Tidur”, yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2020 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan
ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Sukabumi, 13 Desember 2019

Mengetahui,
Wakil Rektor III Yang menyatakan
Bidang Kemahasiswaan

(Muhamad Muslih, S.T, M.Kom) (Syabnan Rusydi)

NIDN. 0429038601 NIM. 17181073