Responsi

SEORANG WANITA USIA 46 TAHUN P0A0 DENGAN AUB (L)

Oleh :
Ekkim Al Kindi G99141057
Gresmita Rindi W G99141060
Icha Dithyana G99141115
Firza Fatchya G99141117
Ginanjar Tenri S G99141121

Pembimbing :
DR. dr. Uki Retno Budi H, Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

0
 BAB I
PENDAHULUAN

Gangguan Haid atau disebut juga dengan perdarahan uterus abnormal

merupakan keluhan yang sering menyebabkan seorang perempuan datang berobat
ke dokter atau tempat pertolongan pertama.

Penelitian dan manajemen untuk perdarahan uterus abnormal (PUA) atau

Abnormal Uterine Bleeding (AUB), untuk wanita yang tidak hamil dalam usia
reproduksi banyak terhambat baik oleh tata-nama yang membingungkan dan tidak
konsistennya istilah yang diterapkan dan kurangnya metode standar untuk
penyelidikan dan kategorisasi penyebab dari PUA itu sendiri.

Federation Internationale de Gynecologie et d'sistem Obstetrique onkologi

(FIGO) membuat klasifikasi praktis yang dapat diterima secara universal dan
membantu dokter dalam melakukan penelitian, pengobatan, dan prediksi
terjadinya kanker ginekologi. Ringkasnya klasifikasi FIGO ini menggunakan
istilah PALM-COEIN untuk mengelompokan penyebab Perdarahan Uterus
Abnormal yang dikembangkan oleh kelompok kerja gangguan Haid dari FIGO.
Sistem ini dikembangkan dengan kontribusi dari grup internasional dari peneliti
klinis dan nonklinis dari 17 negara di enam benua. Sebuah sistem untuk tata-nama
dan gejala dikembangkan oleh FIGO tersebut merekomendasikan nomenclatures
standar serta ditinggalkannya istilah metrorrhagia, menorrhagia, dan perdarahan
uterus disfungsional.

Sistem klasifikasi oleh FIGO (Federal Internationale de Gynecologie et

d’sistem Obstetrique onkologi) dibagi secara bertingkat ke dalam sembilan
kategori dasar yang diatur menurut singkatan PALM-COEIN : polip, adenomiosis,
leiomyoma, keganasan dan hiperplasia, koagulopati, gangguan ovulasi,
endometrium, iatrogenik, dan tidak diklasifika65sikan.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan uterus abnormal pada wanita tidak hamil di usia reproduktif

memiliki patologi yang sangat luas. Ada banyak sekali terminologi yang
digunakan baik untuk mendeskripsikan gejala maupun mengenai gangguannya
sendiri sehingga dirasa cukup membingungkan dalam manajemen klinis dan
dalam menerjemahkan sebuat riset dan uji klinis.
Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal
jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,
sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia
saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding
sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan oleh faktor koagulopati,
gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan
kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional
(PUD)
Perdarahan uterus abnormal terbagi menjadi :
1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid
yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk
mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi
pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.
2. Perdarhan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk
perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi
ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan
dengan PUA akut.
3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid
yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi
kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah
ini ditujukan untuk mengganti terminologi metroragia.

Sistem Klasifikasi PALM COEIN

2
 Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO), terdapat 9 kategori utama disusu sesuai dengan akronim “PALM COEIN”
yakni ; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy dan hiperplasia, coagulopathy,
ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik, dan not yet classified.
Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan
berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok
“COEIN” merupakan kelinan non strruktural yang tidak dapat dinilai dengan
teknik pencitraan atau histopatologi. Sistem klasifikasi tersebut disusun
berdasarkan pertimbangan bahwa seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih
faktor penyebab PUA.

A. Polip (PUA-P)

Definisi :
- Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai
maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar
endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium.

Gejala :
- Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan
PUA.
- Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.

Diagnostik :
- Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau
histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.
- Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma
endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel
endometrium

B. Adenomiosis (PUA-A)

Definisi :

3
 - Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan
miometrium

Gejala :
- Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri
saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik
- Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus
abnormal.

Diagnostik :
- Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan
endometrium pada hasil histopatologi
- Adenomiosis dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi berdasarkan
pemeriksaan MRI dan USG
- Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk
mendiagnosis adenomiosis
- Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada
miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi
miometrium.
- Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma
endometrium ektopik pada jaringan miometrium.

C. Leiomioma (PUA-L)

Definisi :
- Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium

Gejala :
- Perdarahan uterus abnormal
- Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen

Diagnostik :
- Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan
penyebab tunggal PUA

4
 - Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni
hubungan mioma uteri denga endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta
jumlkah mioma uteri.

Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :

a. Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri
b. Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium
(mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya.
c. Tersier : Klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan
subserosum.

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

Definisi :
- Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan
endometrium

Gejala :
- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :
- Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan
merupakan penyebab penting PUA
- Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi
FIGO dan WHO
- Diagnostik pasti ditegakkan berdarkan pemeriksaan histopatologi.

E. Coagulopathy (PUA-C)

Definisi :
- Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan
uterus

Gejala :

5
 - Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :
- Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik
yang terkait dengan PUA
- Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki
kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah
penyakit von Willebrand

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Definisi :
- Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus

Gejala :
- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :
- Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan
manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang
bervariasi
- Dahulu termasuk dalam kriteria Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
- Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang,
hingga perdarahan haid banyak
- Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarioum polikistik,
hiperprolaktenemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia
atau olahraga berat yang berlebihan.

G. Endometrial (PUA-E)

Definisi :
- Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat
dengan terjadinya perdarahan uterus.

6
Gejala :
- Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :
- Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus
haid teratur
- Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal
endometrium
- Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti
endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktifitas fibrinolitik
- Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang
berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium
- Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada
siklus haid yang berovulasi

H. Iatrogenik (PUA-I)
- Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis
seperti penggunaan estrogen, progestin, AKDR.
- Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen
atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau
breakthrough bleeding.
- Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam
sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai berikut :
o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi
o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin
o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna
anti koagulan ( warfarin, heparin, dan low molecular weight
heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C

I. Not yet classified (PUA-N)

- Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau
sulit dimasukkan dalam klasifikasi
- Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik
atau malformasi arteri-vena
- Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan kejadian PUA

7
Manifestasi Klinis
Perdarahan uterus abnormal akut :
a. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik
dan atau Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap
b. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D)
c. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan
transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik
d. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin kjonyugasi (EEK) 2-5 mg (rek b)
per oral setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg per oral atau injeksi
IM setiap 4-6 jam (untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3x1 gr (rek
A) atau anti inflamasi non steroid 3x500 mg diberikan bersama dengan
EEK. Untuk pasien dirawat, dapat dipasang balon kateter foley no 10 ke
dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15 ml, dipertahankan 12-24
jam.
e. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam alkukan dilatasi dan
kuretase. (rek B)
f. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral
kombinasi (KOK) (rek B) 4x1 tablet perhari (4 hari), 3x1 tablet perhari (3
hari), 2x1 tablet perhari (2 hari) dan 1x 1 tablet (3 minggu) kemudian stop
1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggi selama
3 siklus atau LNG-IUS (rek A)
g. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat
(MPA) 10 mg perhari (7 hari) (rek A) siklik selama 3 bulan
h. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya injeksi gonadotropin
releasing hormone (GnRH) agonis (rek A) dapat diberikan bersamaan
dengan pemberian KOK untuk stop perdarahan (langkah D). GnRH
diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu.
i. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari
penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal/ transrektal
(rek B), periksa darah perifer lengkap (DPL) (rek C), hitung trombosit (rek
C), prothrombin time (PT) (rek C), activated partial thromboplastin time
(aPTT) (rek C) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Saline Infused

8
 Sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan jika endometrium yang terlihat
tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosim.
j. Jika terapi medika mentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka
dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium (rek A),
miomektomi, polipektomi, histerektomi. (rel A)

9
Perdarahan uterus abnormal kronik
a. Jika dari anamnesa yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami
satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan
dalam 3 bulan terakhir.
b. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah
perifer lengkap wajib dilakukan.

10
c. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut
d. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat
memicu PUA dan lakukan juga pemeriksaan koagulopati bawaan jika
terdapat indikasi
e. Pastikan apakah pasien masih ingin menginginkan keturunan
f. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan
penggunaan yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk
memiliki keturunan dapat menetuka penanganan selanjutnya. Pemeriksaan
tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk
menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum)
serta pemeriksaan hemostasis

11
Penanganan perdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebab
A. Polip
Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :
o Reseksi secara histeroskopi
o Dilatasi dan kuretase
o Kuret hisap
o Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi
B. Adenomiosis
o Diagnosa adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG
atau MRI
o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan

12
 o Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikana analog
GnRH + addback therapy atau LNG-IUS selama 6 bulan
o Adenomiomektomi dengan teknik osada merupakan alternatif pada
pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6cm)
o Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium
dapat dilakukan. Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal
pengobatan

C. Leiomioma uteri
o Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG
o Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan
o Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama
bila pasien menginginkan kehamilan
 Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran
< 4 cm
 Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0
atau 1
 Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2

13
 o Bila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat
dilakukan penanganan sesuai PUA-E/O. Pembedahan dilakukan
bila respon pengobatan tidak cocok
o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan
pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki
anemia
o Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan
embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan
pembedahan.

D. Malignancy and hyperplasia

o Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan
penilaian histopatologi
o Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan

14
 o Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D&K
dilanjutkan dengan pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-
IUS selama 6 bulan
o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histrektomi
merupakan pilihan
o Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histopatologi
pada akhir bulan ke 6 pengobatan
o Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histrektomi

E. Coagulopathy

15
 o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis
sistemik yang berkaitan dengan PUA.
o Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini
o Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil
estrogen-progestin dan LNG-IUS pada kasus ini meberikan hasil
yang sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan
koagulasi
o Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam trneksamat atau PKK
dapat diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung
pada umur pasien
o Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada
penyakit von willebrand

F. Ovulatory dysfunction
o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan
manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah
darah yang bervariasi
o Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama
pada keadaan oligomenorea bila dijumpai hiperprolaktinemia yang
disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi

16
o Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi
keganasan endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG
transvaginal dan pengambilan sampel endometrium
o Bila tidak dijumpai faktor resiko untuk keganasan endometrium
lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau
tidak
o Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur
tatalaksana infertilitas
o Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi
hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontraindikasi
terhadap PKK
o Bila tidak dijumpai kontraindikasi dapat diberikan PKK selama 3
bulan (rekomendasi A)
o Bila dijumpai kontraindikasi pemberian PKK dapat diberikan
preparat progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini
diulang sampai 3x siklus
o Setelah 3 bulan lakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan
o Bila keluhan pasien berkurang pengobatan hormonal dapat
dilanjutkan atau di stop sesuai keinginan pasien
o Bila keluhan tidak berkurang lakukan pemberian PKK atau
progestin dosis tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai
perdarahan berhenti atau dosis maksimal). Perhatian terhadap
kemungkinan munculnya efek samping sepert sindrom pra haid.
Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau
mioma uteri. Pertimbangkan tindakan kuretase untuk
menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan
medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi
mioma dengan histeroskopi dan histerektomi. Tindakan ablasi
endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat
ditawarkan setelah memberikan informed consent yang jelas pada
pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu.

17
G. Endometrial
o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan
siklus haid yang teratur
o Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan
tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Pemeriksaan USG transvaginal dan SIS terutama dapat
dilakukan untuk menilai kavum uteri

18
o Jika pasien memerlukanb kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak
lanjutkan ke point 4
o Asam traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500mg merupaka
pilihan lini pertama dalam tatalaksana menoragia
o Lakukan observasi selama 3 sillus menstruasi
o Jika respon pengobatan tidak adekuat lanjutkan ke point 7
o Nilai apakah terdapat kontraindikasi pemberian PKK
o PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan
pertumbuhan endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja,
selanjutnya pada hari pertama siklus menstruasi
o Jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap PKK maka dapat
diberikan preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan
14 hari tanpa obat. Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat
ditawarkan penggunaan LNG-IUS
o Jika setelah 3 bulan, respon pengobatan tidak adekuat dapat
dilakukan penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai
kavum uteri
o Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma
submukosum segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi
dengan histeroskopi
o Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium >
10 mm, lakukan pengambilan sampel endometrium untuk
menyingkirkan kemungkinan hiperplasia
o Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI,
terapi dengan progestin, LNG IUS, GnRH atau histerektomi
o Jika hasil pemeriksaan USG TV atau SIS menunjukkan hasil
normal atau terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi
konservatif maka dilakukan evaluasi terhadap funsi reproduksinya
o Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat
dilakukan ablasi endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih
ingin mempertahankuan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk
mencatat siklus haidnya dengan baik dan memantau kadar HB

19
H. Iatrogenik
- Penanganan karena efek samping PKK
o Penanganan efek sampaing PUA-E disesuaikan dengan algoritma
PUA-E
o Perdarahan sela ( breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3
bulan pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK
o Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama makan
penggunaan PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid

20
 o Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap
selama > 3 bulan lanjutkan ke point 5
o Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila
positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan
pasien minum PKK secara teratur. Pertimbangkan untuk
menaikkan dosis estrogen jika usia pasien lebih dari 35 tahun
dilakukan biopsi endometrium
o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau
histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi
o Jika perdarahan sela terjad isetelah 3 bulan pertama penggunaan
PKK, lanjutkan ke point 5
o Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke point 9
o Singkirkan kehamilan
o Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang
sama

- Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin

o Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke point
2
o Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa

21
o Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke point 4
o Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan
endometrium, lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6
o Biopsi endometrium
o Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke
7. Jika tidak lanjutkan ke 9
o Berikan 3 alternatif sebagai berikut :
 Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama
 Ganti kontrasepsi dengan PKK ( jika tidak ada
kontraindikasi)
 Sunti DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)
o Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan lanjutkan ke
point 9
o Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4x1.25 mg/hari selama 7
hari) yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali.
Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain

22
- Perdarahan karena efek samping AKDR
o Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjukan ke
point 2
o Berikan doksisiklin 2x100mg sehari selama 10 hari karena
perdarahan pada penggunaan AKDR dapat disebabkan oleh
endometritis. Jika ridak ada perbaikan, pertimbangkan untuk
mengangkat AKDR
o Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6
bulan pertama lanjutkan ke point 4. Jika tidak lanjutkan ke point 5
o Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu ditambahkan AINS. Jika
setelah 6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati
lanjutkan ke point 5
o Berikan PKK untuk 1 siklus
o Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR.
Bila usia pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium

23
24
 BAB III
STATUS PASIEN

A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status paritas : P0A0
Alamat : Jatitengah RT 01/RW 05 Grajegan, Tawangsari,
Sukoharjo, Jawa Tengah
Status : Kawin
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tgl masuk : 11 Mei 2015
No. RM : 01300435

B. Anamnesis
1. Keluhan utama
Pasien rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan keterangan multiple
myoma dengan perlengketan dan infertile >20 tahun.
2. Riwayat penyakit sekarang
Seorang P0A0, 46 tahun, datang rujukan dari RSUD Sukoharjo
dengan keterangan multiple myoma dengan perlengketan dan infertile
>20 tahun. Pasien mengeluh terdapat benjolan di perut sejak + 1 tahun
yang lalu. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar. BAB
dan BAK dalam batas normal. Nafsu makan menurun, penurunan berat
badan (+) + 8 kg dalam 1 bulan terakhir. Nyeri perut (-). Riwayat
menstruasi sebelumnya rutin 1x/bulan, 4-5 hari/siklus, ganti pembalut
5x/hari, terkadang saat menstruasi keluar mrongkol-mrongkol. Riwayat
keputihan (+) terkadang gatal.

3. Riwayat Menstruasi

25
 Menarche : 14 tahun
Siklus menstruasi : 30 hari
Lama menstruasi : 4-5 hari
Darah haid : ± 80 cc (5x kali ganti pembalut)
Dismenorea : (-)
Perdarahan di luar siklus : disangkal
4. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, saat berusia 25 tahun.
5. Riwayat Fertilitas
Riwayat fertilitas dinilai buruk
6. Riwayat Obstetrik
-
7. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
8. Penyakit dan Operasi yang Pernah Dialami
Kuret (+) + 4 tahun yang lalu akibat perdarahan banyak, pasien tidak
memiliki hasil PA kuret.
9. Riwayat Kontrasepsi
KB (-)
10. Riwayat kebiasaan
Pasien adalah ibu rumah tangga. Makan pasien teratur, tidak ada
riwayat penggunaan obat-obatan jangka panjang, merokok dan alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik
1. KU : Baik
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Vital Sign : TD : 120/80 mmHg Nadi : 84x/ menit

26
 RR : 20x/ menit Suhu : 36,50C
4. TB/BB : 158 cm / 50 kg
5. Gizi : Nornal (BMI = 22,22)
6. Kepala : Bentuk mesocephal
7. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
8. Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat
9. Thorax
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)
Paru-paru
Inspeksi : Retraksi dada (-), pengembangan dinding dada kanan
= dada kiri, simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
10. Abdomen
Hati : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
11. Anggota gerak : Odema akral dingin refleks
- - - - + +
- - - - + +

27
 STATUS OBSTETRI
1. Inspeksi
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-)
Thorax : Glandula mammae hipertrofi (-)
Abdomen : Dinding perut sejajar dinding dada, tidak nampak adanya
penonjolan, sikatrik (-)
2. Palpasi
Supel, nyeri tekan (-), TFU tidak teraba, teraba massa
3. Auskultasi : Bising usus (+) normal reguler
4. Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)
5. Genitalia eksterna
V/U tidak ada kelainan, dinding vagina dbn, flek darah (+), disch. (-)
6. Pemeriksaan Dalam
VT :
VU tenang, dinding vagina dbn, portio licin, OUE tertutup, cavum uteri
sebesar telur ayam, nyeri (-), A/P kiri dbn, darah (+), discharge (-),
STLD (-), slinger pain (-).

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium darah
Pemeriksaan
Hasil Satuan
Tgl 11/5/15
Hemoglobin 11,9 g/dl
Hematokrit 38 %
Eritrosit 5,03 Juta/ul
Leukosit 7,6 Ribu/ul
Trombosit 297 Ribu/ul
Gula darah swaktu 108 mg/dl
PT 12,5 Detik
APTT 31,6 Detik
Golongan Darah A
HBsAg Nonreactive

28
 2. USG
a. Tampak VU kesan terisi cukup
b. Tampak uterus membesar ukuran 9x8 cm, tampak gambaran
whorl like appearance.
c. Kesan: menyokong gambaran myoma uteri

E. Kesimpulan
Seorang P0A0, 46 tahun, mengeluh terdapat benjolan di perut sejak + 1
tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar.
BAB dan BAK dalam batas normal. Nafsu makan menurun, penurunan
berat badan (+) + 8 kg dalam 1 bulan terakhir. Abdomen: Supel, nyeri
tekan (-), TFU tidak teraba, massa (+). VT: VU tenang, dinding vagina
dbn, portio licin, OUE tertutup, cavum uteri sebesar telur ayam, nyeri (-),
A/P kiri dbn, darah (+), discharge (-), STLD (-), slinger pain (-).

F. Diagnosis Sementara
- AUB (L)
- Infertile primer 25 tahun

G. Prognosis
Ibu  Dubia at bonam

H. Penatalaksanaan
- Usul kuretase diagnostik
- Mondok bangsal
- KIE
- Konsul Jantung
- Konsul Anestesi
- Cek lab lengkap

29
 FOLLOW UP PASIEN
Follow up 12 Mei 2015
S Darah lewat jln lahir (+)
O kompos mentis
Tanda Vital TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7oC (per axiler)
Kepala CA (-/-), SI (-/-)
Thorax Cor : BJ I-II intensitas normal,
reguler, bising (-)
Pulmo:SD ves (+/+), ST (-/-)
Abdomen Supel, nyeri tekan (-), TFU tidak
teraba, teraba massa

Genital V/U tidak ada kelainan, dinding

vagina dbn, darah (+), disch. (-)
Ekstremitas Akral dingin (-)
sianosis (-)
CRT < 2 detik
Asessment AUB (L)
Terapi Instruksi post kuret :
-Amoxicillin 3x500mg
-As Mefenamat 3x500mg
-SF 1x1

Kontrol Poli 3 hari lagi

Plan Kuretase
BLPL
Hasil -

30
 BAB IV
ANALISIS KASUS

A. Anamnesis
Pasien adalah seorang wanita usia 46 tahun P0A0. Pasien menikah 1 kali,
saat pasien berusia 21 tahun. Pasien belum pernah hamil dan melahirkan.
Pasien mengaku mengalami menarche saat berusia 14 tahun, siklus
menstruasi sekitar 30 hari dan lama menstruasi 4-5 hari. Pasien mengaku
apabila menstruasi darahnya berlebihan dan mengganti pembalut hingga 5
kali, terkadang saat menstruasi keluar mrongkol-mrongkol. Riwayat keputihan
(+) terkadang gatal, dan merasa ada benjolan di perut.
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Sukoharjo dengan
keterangan multiple myoma dengan perlengketan dan infertile >20 tahun.
Pasien pernah menjalani kuretase +/- 4 tahun yang lalu akibat perdarahan
banyak, pasien tidak memiliki hasil PA kuret.
Berdasarkan anamnesis tersebut, didapatkan kesan bahwa pasien AUB (L)
dengan infertilitas lebih dari 25 tahun.

B. Pemeriksaan Fisik
Kondisi pasien secara umum baik, compos mentis, gizi normal dengan
IMT 22,22 kg/mm3, dan tanda vital dalam batas normal yang menunjukkan
bahwa pasien tidak sedang mengalami infeksi. Pada pemeriksaan fisik,
conjungtiva tidak anemis, papil lidah tidak atrofi yang menunjukkan bahwa
tidak nampak adanya tanda-tanda anemi. Pada pemeriksaan abdomen tidak
ada nyeri tekan dan TFU tidak teraba, tidak teraba adanya massa. Pada
pemeriksaan inspekulo, tampak vulva dan uretra tenang, dinding vagina dalam
batas normal, portio licin, oue tertutup, cavum douglasi (-), bercak darah (+),
dan discharge (-). Pada pemeriksaan VT, tidak ditemukan adanya slinger pain
(-)dan STLD (-).

C. Differential Diagnosis

31
 Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita tidak hamil di usia reproduktif
dengan infertilitas primer dan massa di abdomen dapat didiagnosis dengan
AUB (P), AUB (A), AUB (L), dan AUB (M). Sehingga untuk menegakkan
diagnosis dapat dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, hingga
pemeriksaan penujang.
1. Anamnesis
Pada pasien didapatkan perdarahan banyak saat menstruasi dan
terkadang keluar mrongkol-mrongkol, pasien juga sering mengalami
keputihan dan gatal pada kemaluan.
2. Pemeriksaan Fisik
Secara umum pasien tidak ada tanda anemis. Pada pemeriksaan
abdomen tidak ada nyeri tekan dan TFU teraba tepat di atas simfisis pubis.
Pada pemeriksaan inspekulo, tampak vulva dan uretra tenang, dinding
vagina dalam batas normal, portio livide, oue tertutup, cavum douglasi (-),
bercak darah (+), dan discharge (-). Pada pemeriksaan VT, tidak
ditemukan adanya slinger pijn (-)dan STLD (-).
Pada AUB akibat gangguan struktural dapat didapatkan diagnosis
pasti dengan imaging. Pada pemerilksaan pasien mendukung AUB (P),
AUB (A), AUB (L), AUB (M), sehingga diperlukan pemeriksaan dengan
USG.
3. Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan pemeriksaan USG didapatkan pembesarann uterus dan whorl
like appearance.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
didapatkan diagnosis AUB (L) dan infertilitas primer > 25 tahun.

D. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien AUB (L) adalah sebagai berikut:
a. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan
b. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila
pasien menginginkan kehamilan

32
 i. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4
cm
ii. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1
iii. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2
c. Bila terdapat mioma uteri intramural atau subserosum dapat dilakukan
penanganan sesuai PUA-E/O. Pembedahan dilakukan bila respon
pengobatan tidak cocok
d. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan
pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia
e. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan
embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan.

Pada pasien yang telah berusia 46 tahun dan tidak menginginkan

kehamilan, pengobatannya dengan mengoreksi anemia dan dapat dilanjutkan

33
dengan miomektomi maupun histerektomi. Namun sebelumnya diperlukan
kuretase diagnostik untuk mendapatkan gambaran histopatologis yang jelas.

34
 BAB V
KESIMPULAN

Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita tidak hamil di usia reproduktif
dengan infertilitas primer dan massa di abdomen dapat didiagnosis dengan AUB
(P), AUB (A), AUB (L), dan AUB (M). Sehingga untuk menegakkan diagnosis
dapat dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, hingga pemeriksaan penujang.

35
 DAFTAR PUSTAKA

Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal Uterine Bleeding.American Academy
Family Physician. 1999.http://www.aafp.org/afp/991001ap/1371.html
Baziad, Ali; Hestiantoro,Andon; Wiweko,Budi. Panduan Tatalaksana Perdarahan
Uterus Abnormal. Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas
Indonesia. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Jakarta.2011
Perdaraha Uterus Abnormal. 2012. Diunduh dari
http://perdarahanuterusabnormal.com/article/manifestasi-klinis/. 11 Mei
2015.
Hanafiah Jusuf, Wibowo B. Mioma Uteri. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan
Ketujuh. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2005 : 421-
23
Malcom G munor, Geffen David. 2011. Abnormal uterine Bleeding. Diunduh dari
http://cambridgemedicine.wordpress.com/2011/02/15/907/, 11 Mei 2015.
Malcom G Munro, Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. 2011.
FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal
Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age. Diunduh dari
http://gineteca.com/app/download/5784622793/FIGO+classification+system
+(PALM-COEIN)+for+causes+of+abnormal+uterine+bleeding.pdf. 11 Mei
2015.
Oriel KA, Schrager S. Abnormal Uterine Bleeding. American Academy Family
Physician. 2004. http://www.aafp.org/afp
Rayburn WF, Carey JC, Chalik TMA. Menstruasi Normal dan Abnormal. Obstetri
dan Ginekologi. Jakarta : Widya Medika, 2001 : 309-11

36