RSu.ERNI mEDIKA RM.

001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

NAMA NOMOR RM.OPD

ALAMAT / TELPON NO. RT
RW

tempelkan lembaran pertama disini.

 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1 Dasar Diagnosa
2 Tindakan Kedokteran
3 Indikasi Tindakan
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Resiko
8 Tujuan
9 Risiko
10 Prognosis

Dengan ini menyatakan bahwa saya

telah menerangkan hal-hal di atas
Secara benar dan jujur dan
memberikan kesempatan untuk
bertanya Dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya

telah menerima informasi
Sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya, dan
Telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI TANDAI
INFORMASI
1 Diagnosis (WD& DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Dengan ini menyatakan saya telah menerangkan hal-hal diatas secara dan
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
Sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
Telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang menyatakan* Saksi : Saksi :

(.............................................) (.............................................) (......................................)

 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberian Informasi
Penerima Informasi/Pemberian Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Diagnosis (WD& DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Dengan ini menyatakan saya telah menerangkan hal-hal diatas secara dan
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
Sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
Telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama............ ..........................................umur.........tahun.....,
laki-laki / perempuan*, alamat
..............................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukannya
tindakan............................................................................... terhadap saya/...............................................
Saya......................................bernama.....................................umur..............tahun, laki-laki/perempuan*,
alamat.............................................pukul..................................

............................................,tanggal..........................................pukul............................
Yang menyatakan*
Saksi : Saksi :

(.............................................) (.............................................) (......................................)

 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

LEMBAR KONSUL
NAMA : No.Registrasi :

PEKERJAAN : No.RM :

UMUR : .....................................Thn/Bln/Hari Ruang :

..........Kelas........

ALAMAT : Dokter :

ADVIS TERAPI ALIH KELOLA RAWAT BERSAMA ADAKAH KELAINAN

DIBIDANG SEJAWAT

TANGGAL ISI KONSUL DAN JAWABAN

 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

TANGGAL ISI KONSUL DAN JAWABAN

 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

FORM PASIEN PINDAH RUMAH SAKIT

Tgl.Masuk Nama dan Alamat RS Yang
Tgl.Pindah(Transfer) : Dituju
Transformasi : Ambulance DPJP :
Mobil Pribadi Pendamping: Dokter
Perawat
Keluarga
Nama Pendamping :

Tanda Vital Pada Saat Pindah :

Tensi : Nadi : Suhu :

Respirasi : Status Nyeri :

Alergi : Obat (Drug) Alasan Pindah RS :
Makanan (Food) Tempat Penuh
Permintaan Keluarga
Sebutkan Perawatan Khusus
.................................................. Asuransi Kesehatan
Jenis Pelayanan
Informasi Medis :
- Anamnesa

- Pemeriksaan Fisik (Temuan Yang Signifikan) :

-
Periksaan Penunjang / Diagnostik :
Laboratorium
Rontgen/USG/CT Scan
Lain-lain
- Diagnostik Utama :
Therapy/Tindakan Yang Sudah Dilakukan :

Hal-hal khusus yang perlu diperhatikan :

Petugas yang mengirim Petugas yang menerima DPJP/Dokter Pengirim

Jam : Jam :

(Nama & TTD Petugas) (Nama & TTD Petugas) (Nama & TTD Petugas)
 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

Nama Pasien : .....................

Umur : ......................

No.RM : .......................

No.Reg : .......................

CHEKLIST TRANSFER PASIEN

Ruang I (Menyerahkan) : ................................................
Ruang II (Menerima) : .................................................
1. Stiker Infuse 6. Keadaan Umum
Nama Pasien Cairan yang di pasang : ............ Baik Lemah Sedang
Jam & Tgl Pemasangan Isi Tambahan : ......................... Berat
Jam Habis Paraf & Nama Perawat
Kolf Ke........................
2. Gelang Identifikasi 7.
Nama Pasien Jenis Gelang : Kesadaran
No.RM Penolakan Resusistasi Compos Medis Apatis
Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Resiko Jatuh Sopor Soporocoma
Alergi : ........................... Samnolen Coma
Identitas
3. Pemasangan Infuse 8.
Tanggal, Bulan,& Tahun Pemasangan TTV TV : S : N : RR:
Infus Set
Transfusi Set
4. Semua Surat Persetujuan / Penolakan Sudah di TTD : 9
Surat Persetujuan / Penolakan Tindakan Dokter yang merawat : ....................
Surat Persetujuan Harga

5. Persiapan Transfusi Darah 10.

Sampel Darah Diagnosa : ...............................
Pengantar Permintaan Darah 11.
Transfusi Kolf Ke ................................ Tindakan yang dilakukan :
Persiapan Darah di PMI ...................... a. .................................
b. ............................
12 Pemeriksaan lab : .......................
Catatan Penting :
13.
Pemeriksaan Radiologi
Rontigen : ......... ct-scan : ....
USG : ....... BNO-IVP
14. Terapi yang sudah di berikan
Nama Ruangan : .................
a. ..................
b. ...............
Instruksi Dokter Selanjutnya :
a. ...................
b. ...................
Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima
(..............................................) (........................................)
 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

ASESMEN ULANG RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

(SKALA HUMPTY DUMPTY)

Parameter Kriteria Skor Tanggal

Umur ≤ 7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Diagnosis Neurologis 3
Gangguan Oksigenasi 2
Diagnosis Lain 1
Gangguan Kognitif Tidak Menyadari Keterbatasan Dirinya 3
Lupa akan keterbatasannya 2
Orientasi Baik Terhadap Diri Sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di TT dewasa. 4
Pasien menggunakan alat bantu bayi diletakkan di TT dewasa. 3
Pasien dilektakkan di tempat tidur 2
Area di luar RS 1
Pembedahan/Sedasi/Ana Dalam 24 jam 3
stesi
Dalam 48 jam 2
>48 jam tidak ada pembedahan/sedasi/anastesi 1
Penggunaan Penggunaan Multiple : sedatif, obat 3
Medikamentosa hipnotik,barbiturat,fenotiazin,antidepresan,laksans,/
diuretika,narkotik.
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi. 1
SKOR TOTAL
Resiko Rendah : 7-11
- Pastikan tempat tidur/box terkunci
- Dekatkan bel dan pastika bel terjangkau
- Pasang pengaman tempat tidur
- Posisikan tempat tidur/box pada posisi terndah jika memungkinkan
- Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
- Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
- Orientasi ruangan pada orang tua/keluarga
- Pastikan selalu ada orang tua dan keluarga
- Pastikan lantai dan kaki tidak licin
- Kontrol/observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)
- Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
- Edukasi orang tua/keluarga
Resiko tinggi
- Lakukan tindakan pencengahan seperti skala rendah (skala 7-11)
- Pasang gelang resiko jatuh warna kuning
- Lakukan observasi setiap 1 jam
- Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika
memungkinkan)
Resiko Tinggi 12-23
- Lakukan tindakan pencengahan seperti skala rendah(7-11)
Perawat yang melakukan pengkajian
 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

ASESMEN ULANG RESIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA

(SKALA MORSE)
SKOR Tanggal

FAKTOR RESIKO
Riwayat jatuh :
-Ya 25
-Tidak 0
Diagnosa ≥2 :
-Ya 15
-Tidak 0
Alat bantu jalan:
-Kursi roda 30
-Tongkat 15
-Tanpa Alat 0
Pemakaian infus :
-Ya 20
-Tidak 0
Cara Berjalan :
-Terganggu 20
-Lemah 10
-Normal 0
Status Mental :
-Lupa 15
-Orientasi Fisik 0
SKOR
KATEGORI 0-24
RESIKO RENDAH 25-44
RESIKO SEDANG ≥ 45
RESIKO TINGGI
INTERVENTASI RESIKO JATUH
Umum (untuk semua kategori)
Orientasi kamar inap
-Posisi tempat tidur serendah mungkin,roda terkunci,pegangan tempat tidur terpasang
baik.
-Ruangan rapi
-Benda pribadi dalam jangkauan (hp,air minum,kacamata)
-Cahaya sesuai kebutuhan pasien
-Alat bantu dalam jangkauan oba(tongkat,dll).
-Pantau efek obat-obatan
-Anjuran kekamar mandi secara rutin
Dukungan Emosional dan psikologis
-Edukasi pencengahan jatuh pada pasien dan keluarga resiko jatuh sedang dan tinggi.
-Kebutuhan akan :
 Fisioterapi
 Alam tempat tidur
 Tempat tidur rendah (khusus)
 Lokasi kamar tidur dekat dengan perawat (nurse station)
Perawat yang melakukan pengkajian
 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

ASSESMENT ULANG NYERI

Nama Klien : .......................................................... No.RM : ....................

Umur : .......................................................... Tanggal : ....................

Evaluasi Pukul Skala Nyeri Tindakan Petugas

I

II

III

IV

VI

Keterangan: Evaluasi nyeri dilakukan per 4 jam sampai dengan skala nyeri ringan.
Tindakan : Nyeri ringan : Mengajarkan relaksasi
Nyeri sedang-berat : Memberikan terapi sesuai DPJP
Melaporkan pada DPJP
 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

(Produk Darah & Komponen Darah)
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi/pemberi
Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA(√)
1 Diagnosis (WD & DD)
(Tulis diagnosa pasien)
2 Dasar Diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Laboratorium
3 Tindakan Kedokteran Transfusi darah (produk darah/komponen darah)
4 Indikasi Tindakan 1.Anemia pada pendaharan akut setekah didahului
(Lingkasri yang sesuai) penggantian volume dengan cairan.
2.Anemia kronis.
3.Gangguan pembekuan darah karena defisiensi
komponen.
4.Plasma loss atau hipoalbuminernia.
5 Tata cara pemberian transfusi darah Diberikan langsung ke pembulu darah vena melalui IV
Line (seperti infus)
6 Tujuan transfusi darah 1.Meningkatkan volume darah sirkulasi (setelah
(lingkari yang sesuai) pembedahan trauma).
2.Meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk
mempertahankan kadar hemoglobin pada klien anemia.
3.Memberikan komponen seluler tertentu sebagai terapi
(misalnya:faktor pembekuan untuk membantu
mengontol pendarahan pada pasien hemopillia).
4.Meningkatkan oksigenerasi jaringan
5.Memperbaiki fungsi hemostalis
7 Resiko/reaksi transfusi darah yang 1.Reaksi pyrogenik 5.Reaksi hemolifik
mungkin timbul selama dan sesudah 2.Reaksi allergy 6.Intoksidasi citrat
transfusi darah 3.Circulation overloading 7.Hypotermia
4.Reaksi karna darah yang terkontaminasi
8 Komplikasi yang mungkin timbul selama 1.Lokal :
dan sesudah transfusi darah a.Kegagalan memilih vena c.Problem ditempat tusukan
b.Fiksasi vena tidak baik d.Vena pecah selama insersi
9 Prognosis
10 Alternatif
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Pemberi infomasi
jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
----------------------
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga an..................................... telah Pemberi informasi
Menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kananya serts telah
diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi,dan telah memahaminya.
-----------------------
Bila pasien tidak kompeten atau tidak menerima informasi, maka penerima adalah wali atau
keluarga terdekat
 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama, ................................ Umur ...........................
Laki/perempuan,Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan pemberian transfusi darah terhadap
saya/keluarga saya bernama....................umur..................laki-laki/perempuan, alamat....................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukan
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jambi ..................................
Yang mebuat pernyataan Saksi 1 Saksi 2

........................................... .................................. ..............................

 RSu.ERNI mEDIKA RM. 001
Jl. Barlin RT.12 No.21 Kel.Talang Bakung Kec.Jambi Selatan Kota jambi
No Tlp.0823 8075 8262
Email :rumahsakit_ernimedika28@yahoo.co.id RM. 11 B

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT Nama :

INAP No.RM :
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk Tgl.Lahir :
ruang rawat) Laki-laki
Perempuan
Tanggal : Jam :
Agama : Gol.Darah :
Sumber data : Pasien Keluarga Kursi roda Tempat tidur
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Tempat tidur dorong Lainnya......
1. KELUHAN UTAMA :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------
2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Penyakit lalu : Tidak
 Pernah dirawat : Tidak
 Pernah di operasi : Tidak
 Masih dalam pengobatan : Tidak